Expone: Dr. Mauricio Cuello
Fecha: 12 de agosto de 2023
Muchísimas gracias por la invitación.
Para mí es siempre un placer concurrir a las conferencias de invierno, encontrarme con tantos amigos y hoy estoy especialmente contento por el reconocimiento. Creo que si hay alguien que hace por mejorar los resultados en salud, en cáncer de pulmón en particular, es las unidades de tabaquismo. Saben que yo tengo una infiltrada en la unidad nuestra que desde la oncología nos está permanentemente estimulando a progresar y trabajar mejor en esta área y nos quiero dejar pasar una felicitación también de parte del hospital a la unidad que sabemos que son de gran valor para nosotros.
Cuando me pidieron el tema, les voy a ser sincero, no me voy a concentrar mucho en los avances en sí porque creo que los que son oncólogos pueden acceder fácilmente a información de mucho mejor nivel que la que puedo dar yo seguramente y los que no son oncólogos a lo mejor tampoco la necesitan y creo que los desafíos a los que nos enfrentamos y la situación actual que vivimos en el cáncer de pulmón nos permite identificar algunas áreas de mejora que me parece que es más sustancial.
Me iría contento de acá si alguien, aunque no haya entendido nada, por lo menos diga nunca lo había visto desde este punto de vista. Esa es mi declaración de conflictos de interés.
No agrego acá que en mi casa siempre me dicen yo tendría que poner que decir que no venía a ser amigos, así la gente ya sabe que estas cosas pero sí que quiero decir que esto es absolutamente apolítico porque muchas veces cuando nos enfrentamos a críticas o algo desgraciadamente nos han acompañado durante muchísimos años todo lo que hemos hecho de alguna forma mal en cáncer de pulmón y creo que estamos a tiempo de corregir y mejorar muchas de las cosas para mejorar la situación que tenemos en esta en esta patología. Los grandes avances que han habido en el cáncer de pulmón yo diría que en los últimos 10 años giran en torno al screening, la medicina personalizada, la radioterapia de la que no voy a hablar porque no soy radioterapeuta y la inmunoterapia.
Voy a sobrevolar algún concepto pero para concentrarme en algún aspecto que hace al desafío que es abordar esta complejísima patología que tiene algunas particularidades que hace que tengamos que pensar muy detenidamente determinadas estrategias, determinados recursos y cómo canalizar la discusión.
Yo creo que un problema global que tiene en los medios, a nivel poblacional es la percepción de los problemas de nuestro país en lo que respeta a la oncología, tenemos un claro problema de balance acá si uno viene informativo o anda en twitter, parece que el problema es el acceso o la cobertura de medicamentos de recursos. Y es una perspectiva muy equivocada y algunas cosas les voy a mostrar con ejemplos lo que vimos en cáncer de pulmón.
Hemos perdido la academia en la administración, también hemos perdido ese espacio, hemos sido un poco de la nariz de otros intereses que son perfectamente válidos y son partícipes de cómo solucionar el problema y no hemos podido poner en panel de discusión otro montón de factores.
El screening, han habido muchos estudios de screening el primero que mostró un beneficio fue el en el NLST, este es un estudio americano que incluyó 53.454 pacientes en un grupo de población elegible entre 55 y 74 años en individuos que eran grandes fumadores asintomáticos. Este si eran de fumadores tenía que haber fumado en los 15 años previos, obviamente no podían tener un diagnóstico de cáncer de pulmón ni evidencia de otra de otra enfermedad.
Se randomizaron a control versus con tomografía versus no control con tomografía y la frecuencia de este estudio era anual los pacientes sometieron a tomografía, la tomografía baja dosis entre una como lo dice su nombre, una dosis muchísimo menor de radiación, sin sacrificar de alguna forma calidad imageneológica y permite la identificación de nódulos en la etapa temprana.
Y mostró una diferencia bastante importante en la sobrevida y fue un poco el puntapié inicial para que empezara a darse una suerte de presión a nivel mundial por la instauración del screening poblacional. Tiene varias críticas el estudio hay dificultades muy profundas de adherencia en el screening y se logró el nivel de adherencia que en este estudio, porque les cuento en cáncer de mama por ejemplo, los estudios que mostraron beneficio la demografía que tampoco son todos, se concentraban en aquellos que habían reclutado mujeres con altísimo nivel sociocultural. Bueno este estudio tiene un nivel sociocultural superior, son casi todos universitarios gente que podía adherir a la estrategia que no son las poblaciones que uno ve habitualmente y los problemas de adherencia son tan graves que sale en cuatro planes de screening institucionales en EEUU de la semana pasada una revisión el porcentaje de adherencia fue del 23%.
Entonces este modelo, que es muy cargado porque la tomografía es anual y ejerce mucha presión existencial, es complejo que se traduzca en la vida real el resultado que uno espera o que ve acá que parece muy importante. Y sobre todo, tanto este como el estudio Nelson que es el estudio este más reciente, parecen concentrar el beneficio en la mujer, más que más que los hombres.
Fue un estudio más chico que lo que hacía la tomografía al año, los tres años y los cinco años y medio, hay una 26% disminución del riesgo de muerte y ahí sí empieza a aparecer un fuerte empuje. Demoraron muchísimos años en publicar los resultados del estudio, este con los dos finales, aparece en el año 2020 publicado New England.
¿Qué pasa con el screening?
Si vos tomás mil pacientes elegibles y les haces en esta vuelta de tres tomografías, van a ver 180 enfermos 18% que van a necesitar otra tomografía más profunda. Esto en países europeos que no tienen tuberculosis, entonces acá que tenemos una alta incidencia enfermedad o no tomas a pulmonar, la posibilidad de que nos enfrentemos al retaqueo como se dice, es muchísimo mayor.
De estos 41 puede ser diagnosticado en cáncer de pulmón, gracias al screening tres personas no van a morir con cáncer de pulmón pero una va a morir por someterse a los procedimientos diagnósticos. Entonces el balance del beneficio es un elemento complejo. Pero además, si uno mira esto puede ver que me voy a acercar porque no puedo con el puntero, en el otro control morían menos globalmente. Entonces, este es una edición extremadamente compleja al instaurar, yo realmente saludo que Uruguay empiece.
Hay dos experiencias; esta experiencia que comentó ahora el Dr Robinson que yo no la conozco en el detalle del diseño, pero conozco la del Hospital Militar con el Dr. Toscano que está en curso. El desafío acá es cómo implementarlo, para ver si es útil o no. Yo creo que un optimista es un pesimista desinformado y la verdad que tengo dudas si nosotros lo podremos implementar
Si nosotros hacemos esta estrategia al año 5, cuando se te juntan los tres miles de pacientes y va a empezar con ¿porque qué porcentaje de fumadores hay entre 50 y 70 años? qué número más o menos 20 por ciento de la población.
Tenemos unas cuantas decenas de miles, si nosotros hacemos mil tomografía mil pacientes por año, en el tercer año ese tomógrafo que utilizamos va a estar por lo menos tres meses y medio destinado exclusivamente al screening.
Si trabajara 24 horas y cambiara de tomografía cada 15 minutos.
Entonces creo que es un impacto asistencial que es difícil de mantener y hay que balancearlo contra el beneficio, pero tenemos que hacer la prueba estoy de acuerdo que el Uruguay haga el intento y eso tiene que estar acompañado de fuertes políticas de tabaquismo y la presencia constante de este de estas unidades. Y el cuidado psicológico, porque una cosa de las que se quejaban los voluntarios, era que las cartas de llamada les parecían atroces este es un impacto complejo de manejar y causa de deserción.
Avances terapéuticos; esto es un poco el panorama de lo que ha cambiado en los últimos quizás, cinco años El Dr Jordi Remon, es un oncólogo catalán que cada tanto va actualizando el esquema. Se ha transformado en una situación complejísima tratar del cáncer de pulmón, donde es estrictamente necesario la caracterización molecular. Y hay que pedir por un lado el PDL-1 para verse candidato a quimioterapia y hoy más el candidato para ver qué magnitud va a tener beneficios, porque teóricamente candidatos hasta podrían ser todos. Y además otros genes que han demostrado claramente un importantísimo beneficio en la sobrevida global para diferentes alteraciones.
Bueno ¿saben cuántos de estos test están aprobados ingresados en el Uruguay? Ninguno, entonces este dependemos de colaboraciones externas porque lo financia la industria o algún esfuerzo individual de algún lado algún hospital que en algún lugar se hace, pero no tenemos la situación de la mama donde es incluso una ley a hacerse los retos hormonales.
Entonces esta es un área de progreso que necesitamos resolver urgentemente, si no va a pasar lo que está pasando, por mucho más tiempo como lo voy a mostrar ahora. Nosotros de todos estos fármacos, además para que tengamos una idea este de todas estas moléculas, para los que hay fármacos, tenemos aprobados dos.
Tenemos aprobados 12 minuterápicos en la misma situación clínica para los pacientes que expresan PDL-1 que representan el 50%, que son año a año aproximadamente 400 pacientes y un inhibidor de EGFR de primera generación, estamos usando los de tercera en el mundo, para un grupo de pacientes que rondaría por año los 100.
Entonces recuerden ese nombre 400 más 100 = 500, sería el valor teórico de enfermos que deberíamos tratar con estos fármacos que tenemos aprobados. El resto de 1400 por año, ponele que 400 no fueran candidatos, la mitad no tiene hoy, un tratamiento completamente cubierto. Porque todos serían candidatos a inmunoterapia con quimio y además a inhibidores.
Entonces les voy a mostrar un trabajito que hicimos porque hemos recomendado a las cosas en Uruguay con una indicación del FNR.
Es un trabajo viejo pero lo hago a propósito. Tomamos, porque queremos ver cuántos pacientes con inhibidores de trioxinquinasa en el EGFR de pulmón y cómo era la sobrevida en la población uruguaya. La forma de solicitar al fondo esta droga tiene los criterios de inclusión similares o iguales, que los estudios clínicos. Podría ser bien o mal, pero uno podría suponer que el comportamiento fuera igual.
Tomamos este los EGFR mutados del 2011 al 2017 con cáncer de pulmón avanzado o recurrente y se trataban con Erlotinib o Gefitinib.
El objetivo primario nuestro de ver la sobrevida global de la población, no voy a entrar en más detalles sobre eso y se hicieron 130 solicitudes de tratamiento, en seis años eran 22 solicitudes de tratamiento, cuando hay 100 pacientes potenciales que pueden tener la mutación del EGFR. Entonces accede un quinto de los enfermos que deberían acceder.
La sobrevida global era calcado de su estudio clínico es decir no va igual que el estudio clínico, eso era una muy buena noticia es decir el sistema que tiene el fondo permite que los trates más o menos en la situación y lo era un resultado excelente. Pero pasaba esto, tenemos un porcentaje que nos lleva que tratemos una ínfima parte de los enfermos que deberíamos tratar, esto no pasa en mama y no pasa en otras situaciones. Con un gran dispersión también en función del lugar, entonces cuando hablamos de pacientes tratados en cáncer pulmón estamos viendo la puntita del iceberg, el grueso de los enfermos no sabemos qué pasa. Probablemente tengamos un porcentaje de enfermos que no llegan, porque eso pasa en el mundo, pero el problema nuestro país tiene una cierta gravedad puesto es un indicador indirecto de la calidad.
¿por qué se da esto? bueno hay varios factores; uno que es una enfermedad muy compleja desde el punto de vista sintomático, del punto de vista diagnóstico, del punto de vista de que nosotros tenemos una fragmentación absoluta del proceso asistencial. Para empezar si vos te informas de cáncer pulmón en Uruguay ¿quien se gestiona el proceso asistencial? el paciente que tiene que ir a ver un cirujano de tórax, a hacerse la tomografía, en la tomografía si no hay un comité institucional hay que ver si lo biopsia o no. Prácticamente todas las instituciones de Uruguay con algunas excepciones tienen la anatomía patológica fuera del hospital, la fibrocolonoscopia fuera del hospital, hay muy pocos centros que hacen funciones trasparientales, entonces también tienen que trasladarse. De ahí la anatomía va a otro lugar no hay vínculo entre la anatomía patológica y los equipos de biología molecular, porque son acuerdos comerciales que tiene la industria con otros lugares.
Eso lleva a una iniquidad muy importante en el acceso a recursos diagnósticos, no es lo mismo tener una enfermedad de esta complejidad, en el interior que tenerlo en Montevideo: Y el retraso en el tratamiento es una constante y de alguna forma pone el riesgo del desarrollo de otras estrategias terapéuticas porque si vos no podes acceder a la información molecular, a lo mejor no sos candidato a que te hagan inmunoterapia, porque requiere que tengas la información completa antes de destinarlo.
Bueno pero el tiempo pasó y se destruyó. Esto era del 2017, entonces dije bueno ¿cómo estaremos en estos días?
Y apareció la inmunoterapia. La primera gráfica de la inmunoterapia, es la población global tratada con inmunoterapia en donde vemos un 20% de pacientes vivos de cinco años.
Esto es maravilloso, una mediana de sobrevida de 20 meses, antes, hay un trabajo Lucía Delgado, un trabajo nuestro, la sobrevida mediana en el Uruguay en cáncer metastásico era entre cuatro y seis meses. Tenemos un 20 por ciento de pacientes que se curan a cinco años, en su grupo de la izquierda son aquellos que tienen más de 50 por ciento la sobrevida 27 meses y si seguimos avanzando y vemos otros casos los que van de 1 a 50 son el grupo C y ahí me quedó corrido el titulito arriba, pero en la D eso los que tienen 1 por ciento.
Que también la sobrevida es de 10 por ciento, pero se duplica. Entonces conceptualmente, todos los enfermos de pulmón del Uruguay serían candidatos a la combinación, por lo menos de quimio con inmuno, muchos no podrán acceder, el 40 por ciento o el 30 por ciento que en las series a lo mejor tampoco nos llega, pero podríamos hablar que podríamos tratar quizá 900 pacientes con quimio inmunoterapia, 800 pacientes con quimio inmunoterapia.
Acepto cualquier valor. Pero uno mayor de 50 por ciento la estimación en función de la frecuencia de la alteración 50 por ciento más, rondaría los 400 candidatos. Y Erlotinib-Gefitinib ronda 100 candidatos. En total habría 500 candidatos a medicación cubierta por el FNR hoy.
Entonces entre la página del fondo, que es pública y me fijé que había pasado en el 2022. Puse tratamiento de oncología, como dije es público y me paré arriba del pulmón: tratamiento de prestaciones autorizadas 89.
No me hablen mas de equidad en Uruguay, porque eso no es equidad, eso es cobertura. Tenemos un problema muy profundo de acceso que no lo estamos abarcando y no lo estamos discutiendo. Y creemos que el problema son los recursos amparo por romosozumab, cuando las cosas están cubiertas los pacientes no pueden acceder. Esto es indiscutible y no lo digo por altanería, es un dato de la realidad absoluta.
Tenemos identificados espacios de mejora y hay retrasos en diagnóstico y en referencia. Hay subutilización de tratamientos curativos, yo lo viví y me tocó estar en algun organismo decisorio y fuimos infelices. Nosotros fragmentamos a propósito el sistema y generamos espacios para ver cáncer de pulmón en un determinado lugar y generamos en otro y generamos en otro. El único centro que tiene el punta a punta cuando te dicen y no funciona bien, porque la radioterapia funciona un día si, 25 no, es el Clínicas. Después el resto, ninguna edición pública ni privada del Uruguay logra tener un cáncer de pulmón de punta a punta dentro de sus instalaciones. Entonces ese es un factor que en algún momento tendremos que discutir si queremos realmente mejorar la situación del cáncer en Uruguay.
Su utilización de tratamientos curativos, utilización de recursos paliativos, ahora es ley. Nosotros tenemos un buen vínculo con el hospital y prácticamente todos los pacientes pasan, pero es una estrategia terapéutica que ha demostrado un beneficio absoluto independientemente de la condición del paciente.
No acceso a equipos multidisciplinarios, la inmensa mayoría de los pacientes en el Uruguay no son resueltos en equipos multidisciplinarios. Necesidades psicosociales no atendidas, referencia tardía a equipos de cuidados paliativos y el déficit permanente gigante que tenemos en investigación en cáncer. Esperemos que esto se pueda modificar algún día, requiere otras cosas.
Tenemos ausencia guias locales específicas en lo que hace a criterios de referenciación.
Algo se está trabajando, pero por ejemplo hay un modelo inglés, en donde si un paciente consulta por una sintomatología específica, está específicamente pautado que se tiene que hacer una placa en dos semanas, si la placa es patológica, la tomografía tiene que estar a los diez días y esas secuencias deben seguirse y se enfrenta un pago por objetivo y uno acorta acorta los periodos de diagnósticos.
Hay una alta proporción de pacientes que no son referidos a especialistas, en Australia que es un país del primer mundo eso ronda el 11 por ciento y lo otro el bajo índice de sospecha, a la gente que enseña medicina no me voy a poner a criticar, porque es de todos, yo también soy parte de la facultad. Yo creo que el médico uruguayo entrenado bajo el modelo francés de ocupación sindromática, están mirando todos los internistas con un zapato, cuando se enfrenta a un síntoma único, minimiza. Esto lo digo yo, pero el tipo que viene con tos este se minimiza y vuelve otra vez a la puerta con tos y tiene la mala suerte de que lo vea otro médico que no lo vio y se vuelve a minimizar.
Y eso genera algo, que si ves el modelo americano de interpretación de Harrison; bueno si tenés tos, hay que hacer determinados estudios y seguimientos. Obviamente es un exceso de cuidados, no tengo duda, pero seguramente en el medio hay un nivel de balance aceptable y viable para los sistemas.
Hay muchos retrasos que son dependientes del paciente, nosotros estamos haciendo un estudio en Hospital de Clínicas, en los cuatro principales tumores encuestando los factores del paciente, está el miedo, el aislamiento geográfico, que a pesar de que es un país chico este es complicado. Y estamos estudiando el alfabetismo en salud que es gravísimo, nuestro país tiene un porcentaje no despreciable de analfabetos por desuso, eso lo hemos visto en algún estudio que hay creo que un estudio de mamá en el INCA y algunos en el Clínicas, donde está presente en la población. Pero el alfabetismo en salud hace referencia a la incapacidad por parte de un individuo para utilizar las herramientas del sistema y resolver su problema de salud. Y eso es grave, tenemos una cuesta, estamos por publicar un trabajo con 200 pacientes y el porcentaje de enfermos que no logran entender indicaciones, que no logran ubicarse espacialmente dentro de un hospital, un servicio o el sistema, algo es muy alto. Y es un problema. Pasa que el cáncer de pulmón es muy difícil de diagnosticar en fase primaria. Hay un alto porcentaje de pacientes en emergencia que además son de propronóstico y una escasa comunicación en la atención primaria con especialistas y viceversa, que es un problema que nosotros tenemos todos los días.
Y hay factores que son dependientes del sistema de salud logística, lista de espera, acceso a PTP, acceso a otras técnicas. Nosotros ahí tenemos un problema que es grave en el cáncer de pulmón, que se engrava en la patología respiratoria. El otro es el paciente mensajero, lo vemos todos los días, un paciente va con una cartita de un centro a otro y nosotros levantamos el teléfono y llega al hospital y si usted para que vino; entonces vuelve, vaya a buscar el resultado, que no está porque se compra fuera, es constante.
Y lo estamos viendo durante años y no logramos dar el salto cualitativo necesario para modificar los aspectos, que con la tecnología hoy, debería tender a cambiar. Su utilización de tratamientos curativos tenemos una escasez de recursos con una concentración en determinados lugares y difícil conexión con otros. El problema del alto volumen verso bajo volumen.
La necesidad de radioterapia, cada día crece más, los pacientes con cáncer de pulmón cada día lo necesitan más, cada día sustituyen más la radioterapia otras acciones. La quimioterapia al llegar a los niveles mínimos de calidad también es un problema, medir la calidad también es otra cosa que es un déficit que tenemos, hemos hecho una misión de calidad, pero no como una forma de vida. Hemos hecho una medición de calidad cada tanto, que no va a dar cuántos pacientes estamos con pulmón bueno pero eso tiene una relación continua ¿eso lo utilizamos para mejorar? No. Lo hemos hecho nosotros el trabajo, es un póster muy lindo la cuando lo haces, te lo aceptan pero ¿cambia algo? No.
Y el otro es el tema del no tratamiento, que varía en varios países y en Uruguay parece tener una magnitud bastante importante como vimos en medicaciones que están cubiertas. Si el paciente tiene gastar un peso y accede al 20% ¿que pasa con los que hay que pagar? ¿con lo que hay que hacer un recurso de amparo? La subdirección paliativa también es algo grave, el acceso a medicamentos. En algunas cosas nos faltó diálogo, por ejemplo nosotros en Uruguay, no tenemos acceso a individuos de lnhALK. Para el que tiene una traslocación de lnhALK, el acceder a un fármaco esto es mágico, pero mágico. El tipo empieza a tomar los tres cuatro días y está bien y la seguridad mediana con esto son siete años, no hemos logrado revertir informes mal interpretados.
En su momento como el entrecruzamiento de los estudios era muy alto y se curaban todos los que empezaban tomándolo y lo que tomaba otra línea, un periodo del Ministerio dijo no, porque no hay sobrevida global. ¿por qué no lo vamos a aumentar?
si viven de cuatro meses a siete años ahora. Y el fallo fue así y con comunicaciones y cartas no lo pudimos cambiar.
¿Tiene impacto presupuestal? No, son 20 al año. No acceso a equipos multidisciplinarios, esto es grave, ¿saben cuál es el tema? que se paga un gran costo político cambiando cosas que a lo mejor se han establecido de inicio mal y uno cree que uno hace un bien y no lo hace.
Es una realidad, no puedes decirle mañana a alguien que va a Paysandú, Salto, Río Negro y explicarle; mire va a tener que ir al departamento al lado, porque se concentró ahí ese espacio. O ciudades grandes que podrían tener equipos comunes, reales en el sector este mutual y público, acá tenemos hospitales de día donde vos cruzas la calle de la mutualista al público y hacen tres quimio por semana. Esto es una realidad que algún día, a pesar de los costos políticos, deberemos asumir y buscar una solución.
Necesidades psicosociales, este es un problema que ya mencioné, algún elemento que creo que tenemos que mejorar porque el cáncer de pulmón se concentra además como si no me equivoco, como se concentra el tabaquismo, en las clases menos privilegiadas. Y eso es un factor asistencial adicional que tiene que ser tenido en cuenta. Este que ya lo comenté es ahora es ley, esperemos que se pueda implementar y que todos los pacientes puedan tener acceso a acuerdos paliativos, es una enfermedad que en los estadios avanzados indefectiblemente necesita el apoyo de estas unidades.
¿Cómo revertirlo? hay que invertir, no es con la misma plata. Hay que gestionar mejor, pero esto no es con la misma plata, pues estamos muy lejos de lo óptimo. Y gestionar bien y facilitar a los pacientes de los espacios, eso precisa plata que quizá además, hay que decirlo, por ser tan caro como para medicamentos de alto costo.
Porque habría que ver y hacer un estudio de qué porcentaje del PBI se destina al tratamiento de cáncer de pulmón en Uruguay y vamos a ver todos, que son cifras muy magras.
Balance en análisis de problemas, eso es mi nuevo evangelio, a donde voy y me invitan; que me invitan para hablar de alto costo y acceso, les doy vuelta la charla y hablo de esto. Porque realmente, el problema no es el paciente, si accede al pembro, es parte del problema. Pero lo que tenemos cubierto no accedemos y es muchísimo más grave. Entonces creo que tenemos que tener balance en eso, bueno queremos hacer screening, bueno balanceemos en el conjunto de todo no es tampoco que impongamos en un contexto global sanitario una idea que nos puede iluminar más o no, pero que tiene que estar contra balanceada con toda la realidad existencial de la patología.
Ir a las guías de referenciación, hay que disminuir la formación del sistema, hay que mejorar el acceso más allá de la cobertura y esto es una política nacional. Porque no basta que algún centro pueda quizá tener algún enfoque más sólido, mejor, esto realmente requiere una política nacional yo los invito a que miren el acceso a prestación del fondo por departamento y van a ver la que se puede hacer también la magnitud del problema. No hay con qué darle, podemos gastar horas hablando de esto, pero la solución está acá. A pesar de esos bajos porcentajes yo le pediría un esfuerzo a la comisión que mida los 12 años a ver si no hay un impacto, que no espere los cinco, estamos ansiosos. Yo creo que algún impacto debe haber y eso tiene que retroalimentarnos en esta acción, creo que no hay otra posibilidad y hoy no cabe otro mensaje tampoco, que decir que la solución de cáncer pulmonar es abandonar el tabaquismo, desaparece el 90 por ciento.
Nosotros no somos este asiáticos que tiene un alto porcentaje de EGFR y no somos centroamericanos que vinimos de población indígena que tiene muchas cosas en común con los asiáticos. Nosotros tenemos el mismo perfil de los americanos y el mismo porcentaje mutacional de EGFR por ejemplo, entonces no hay tutía, acá el 90 por ciento de los canceres de pulmón es porque fumas.
Terminó con la invitación; tenemos más de 10 años porque la pandemia no nos dejó, el viernes que viene vamos a discutir algunos de estos temas, tenemos algunos invitados especiales. Y los invitamos el 18 de agosto a que la unidad de doctoras festejen, tenemos algunas despedidas y algunas llegadas de nuevos integrantes al equipo y están todos invitados para discutir muchos muchos de estos aspectos.
Y esta es mi diapositiva talismán, acá en las conferencias ya la conocen porque siempre lo pongo, de mi estancia en Barcelona es como creo que deben de hacerse las cosas. Ese castillet tiene mucho de planificación, mucho de trabajo, mucho de poner el hombro para lograr el éxito de que ese niño llegue arriba y que cuando sean nuestros pacientes lleguen al objetivo final, en este trabajo que requiere hacer las cosas mejor.
Agradezco mucho la invitación nuevamente y quedo a disposición a preguntas.
