Radiocirugía funcional: Tratando el dolor oncológico y no oncológico con alta precisión | Conferencia 2025

Bueno, a continuación, recibimos al doctor Víctor Caseros, oncólogo radioterápico y cofundador del Centro Internacional del Cáncer. Actualmente se desempeña como vicepresidente de la Asociación de Oncología del Salvador y es miembro activo de ALATRO, la Asociación

Latinoamericana de Terapia Radiante Oncológica. El doctor Caseros nos expondrá su conferencia Radiocirugía Funcional, tratando el dolor oncológico y no oncológico con alta precisión.

Doctor. Muy buenos días a todos. Es un honor y un placer estar de nuevo en Montevideo. Hace mucho tiempo que no visitaba esta hermosa ciudad. En el 2008 fue mi primera vez. Debo decir que veo la ciudad muy cambiada.
Para Beneplácito mío y seguramente todos ustedes se ve muy próspera y eso siempre da gusto ver, viajar y ver cómo los ambientes y la sociedad en general, un país cambia para bien. Quiero agradecer a Bioerix. Quiero agradecer también a la Sociedad de Radiocología, a mi amigo Mauricio, por la invitación.

Espero ser de utilidad para ustedes.

La conferencia que presentaré tiene que ver con un tema muy, muy pujante, muy actual y que está hoy por hoy en pleno desarrollo, que es el tema radioquirúrgico en enfermedad oncológica, pero desde el punto de vista funcional y en muchas otras áreas. La verdad es que en nuestro propio centro hacemos investigación en temblor, hacemos radiocirugía, incluso en patología psiquiátrica. Y estamos llevando uno o dos protocolos que, poco a poco, están revelando que esta modalidad terapéutica tiene una amplia margen de aplicación y puede ser solución en muchos de nuestros pacientes. Uno de ellos es lo que vamos a ver, que es dolor no oncológico y dolor oncológico. Nosotros en el Centro Internacional de Cáncer comenzamos nuestra historia de radiocirugía funcional en el 2016 con un Gamma Knife rotatorio, un equipo chino, un Infini, que fue una muy buena máquina que ahora ya está jubilada y hoy por hoy tenemos un Icon, un Gamma Knife Icon, que tiene apenas un año de haber sido instalado.

Y la experiencia ganada en todos estos años nos ha mostrado de que esta herramienta terapéutica aplicada con sabiduría y con precisión y con experticia puede ser una solución muy importante para pacientes que están sufriendo, hablando de dolor. El dolor en oncología es un enemigo real, es un monstruo de múltiples cabezas y el oncólogo en todas las áreas oncológicas se ve constantemente solicitado por el paciente a hacer algo por ese síntoma, que deteriora muchísimo la calidad de los pacientes y puede en sí mismo ser la parte más temible del cáncer. Entonces, más o menos en el 2023 comenzamos nuestros primeros estudios y los primeros pacientes con radiocirugía para dolor oncológico.

Había muy, de hecho hay muy poca literatura y yo he hecho el esfuerzo de compilar, digamos, los estudios más representativos de todo esto y lo vamos a revisar uno a uno. Y ya tenemos nuestros dos trabajos publicados en dolor oncológico, uno recientemente. Entonces espero yo que podamos juntos revisar este tema, aprender de él, que es un tema en el que todos estamos constantemente aprendiendo, sin duda alguna. El dolor, yo siempre lo he dicho, dudo mucho que la radiocirugía sea la solución para el dolor oncológico, pero seguramente es parte de la solución para los pacientes, porque el dolor es multifactorial y complejo. Tiene que ver con factores emocionales, tiene que ver con el carácter mismo del paciente, con su personalidad, con traumas anteriores, una infinidad de cosas.

Justamente, hasta el 90% de nuestros pacientes de cáncer van a tener dolor como síntoma predominante en algún momento de su historia de la enfermedad y casi todos ellos al final del mismo.

Por lo tanto, buena parte de los pacientes oncológicos mueren sufriendo. Eso es un tema importante porque debemos estar ahí para ayudarles con este síntoma. Estos pacientes son sometidos a altísimas dosis de medicamentos que deterioran la calidad de vida del paciente. Si bien es cierto ayudan con el dolor, pero deterioran su calidad de vida porque son medicamentos tóxicos para él. Quitan el hambre, el paciente pierde más peso, no interactúa con su familia, no tiene una vida independiente y por lo tanto se convierte en un paciente que sufre, pero en silencio. Expresa muy poco, precisamente por la toxicidad de los fármacos. El olor causado por efecto de la enfermedad o derivado de tratamientos instaurados para el mismo. Resulta que también nosotros le provocamos dolor al paciente con la quimioterapia, por ejemplo, o con efectos adversos de la radio o cirugías mal hechas. El mismo efecto de masa de los tumores, infiltrativo por edema regional, causa dolor.

El dolor oncológico no susceptivo o somático, también entendido como somático, por daño directo a los tejidos. Y el dolor neuropático que mencionaba yo, derivado de la quimio la mayor parte de las veces. Y el dolor oncológico que es el otro tema que veremos, principalmente neuropático.

Puede ser neuropatía farmacológica, hasta un 50 de los pacientes tienen dolor neuropático severo crónico y discapacidad grave. Hay síndromes metabólicos que causan dolor, neuropatía autoinmune y dolor de miembro fantasma. Repasemos brevemente, pero es importante entender un poco de la fisiología del tumor.

La interconectividad neurológica es crítica para entender cómo ayudar al paciente, dónde podemos ayudarlo y cómo es el rol de la radiocirugía en este caso. Recordemos las vías de interconectividad ascendentes y descendentes, las vías rápidas ascendentes, que si bien ustedes recuerdan, se entrecruzan hacia el lado contralateral del origen del dolor y las vías descendentes, que son inhibitorias, están del mismo lado del tumor. Esta es, digamos, en esencia, es toda la arquitectura de la transmisión de dolor.

¿Dónde hacemos efecto los radio oncólogos con la terapia radiante para el dolor? En varios sitios, en las raíces nerviosas y en el ganglio posterior de la raíz posterior y a nivel central en el tálamo, que son los sitios de interconexión del dolor y de interpretación del dolor. En el tálamo, ¿dónde? Justamente en estos dos núcleos principalmente, el núcleo centro lateral y el ventro lateral posterior, que ambos constituyen el complejo fascicular. Este es el sitio de, hoy por hoy, es el sitio en donde la radiocirugía funcional tiene su mayor papel para modificación de la percepción del dolor.

Cuando radiamos esa zona, lo que hacemos es que el paciente percibe, no sé si menos, pero percibe diferente el dolor. Nosotros lo interpretamos y el paciente lo interpreta como una disminución del dolor, pero en realidad lo que estamos haciendo es la modificación de la percepción del mismo dolor. No estamos atacando la causa, que puede ser fracturas, metástasis múltiples, óseas, etcétera, etcétera, la que todos conocemos, pero sí atacamos el sitio de percepción, interpretación e interconectividad del dolor. También la zona singular, que también es parte de los sitios de efecto del tratamiento, y más.

Estos son los sitios de interpretación del dolor. Entendamos entonces que es dolor. El dolor hay múltiples formas de definirlo. Para estandarizarlo, cuando nosotros tratamos a un paciente, es importante que nosotros entendamos qué es lo que estamos midiendo. Hay dos formas básicas en dolor oncológico y no oncológico de medir el dolor.

La escala visual análoga, que es una escala validada desde hace mucho tiempo para la interpretación del dolor, en donde lo interpretamos. El paciente nos dice de 0 a 10 en esa escala y yo creo que todos aquí la hemos usado más de alguna vez, pero en dolor, que es la que usamos principalmente en dolor, y en dolor no oncológico, la clasificación del instituto Barrow, el BNI. Lo importante de esto es que esto nos permite medir la intensidad del dolor y nos permite medir cómo estamos interfiriendo en la percepción del dolor del paciente.

Yo tenía un profesor que me decía que lo que no se mide no se puede mejorar y muchas veces en nuestra práctica clínica pasamos por alto las mediciones que son críticas para entender si lo que estamos haciendo es importante. Entonces debemos estandarizar cómo medimos para poder entender lo que estamos haciendo. Partiendo de esto continuaremos a lo siguiente.

Los intentos de modificar la percepción del dolor en los pacientes oncológicos son muy antiguos. La verdad es que estos estudios, no los vamos a ver todos, son de hipofisectomía y estamos tan lejos hablando, me parece que hay mil novecientos y pico, no veo exactamente la fecha.

Las primeras publicaciones y aquí hay otros estudios en donde se intentaba hacer risotomía, se intentaba hacer un montón de cosas con la glándula hipófisis. ¿Por qué la hipófisis? Porque forma parte de la encrucijada de interconexión del dolor con diferentes efectos. La verdad en estos primeros estudios había algunos pacientes que mejoraban pero la verdad es que la manera de hacer esto casi todos era quirúrgica, casi todo era quirúrgico y era muy rudimentario. Pero esto de tratar de ayudar al paciente con dolor no es nuevo.

Luego, cuando hablamos de qué sitios son los que vamos a modificar, el principal de todos estos es el núcleo centro medial. Aquí están las coordenadas para localizarlo en una resonancia magnética, generalmente está a tres milímetros de la pared del ventrículo, a ocho milímetros del punto medio de una línea media del ventrículo hacia adentro del tálamo, localizamos entonces el núcleo centro medial y ligeramente hacia un lado de él y hacia arriba está el ventro lateral posterior. Esto se hace en una resonancia magnética que tiene protocolo radioquirúrgico de cortes de un milímetro con mínimo un tesla y la dosis estándar, que ya lo vamos a ver más adelante, va entre 140 y 150 grays aplicados en una sola sesión, con un target o un ancho de campo de entre 4 y 6 milímetros. ¿Qué intentamos hacer? Intentamos dar una dosis en el núcleo centro medial o en el ventro lateral o en ambos que se convierte en el complejo fascicular. Y este es el otro, el centro lateral, verdad, o ventro lateral posterior, es el mismo. Está un poco hacia afuera, las coordenadas son ligeramente diferentes y la dosis es similar. Pero estos son los dos sitios principales, tanto para el dolor oncológico como para el dolor no oncológico. Ok. Veamos primero la neuralgia del trigémino que es probablemente la radiocirugía funcional que más historia tiene.

Tiene muchísimos años de estarse haciendo radiocirugía en neuralgia del trigémino con muchos reportes y es probablemente la patología en donde más éxito se ha tenido y hoy por hoy en algunos protocolos está prácticamente similar a la descompresión quirúrgica del nervio trigémino. Prácticamente no está ni siquiera en segundo en segundo plano, sino que se selecciona muchas veces en primera selección y no como en pacientes no quirúrgicos.

Aquí veremos la anatomía básica, nuevamente las causas y los estudios comparativos. Anatomía básica, nuevamente, si no entendemos dónde queremos estar no llegaremos jamás. Lo importante de esto es que la porción del nervio trigémino que nos interesa para la dosis ablativa es la porción cisternal previa al sitio donde está el ganglio de Gasser. De acuerdo, este es el ganglio de Gasser y la porción del nervio trigémino es la anterior, prácticamente la porción cisternal en el ángulo pontino.
Esta zona es la que debemos identificar en la resonancia magnética y aplicar en ella una dosis de entre 90, hay estudios de 70, pero 90 a 120 grades. Bien, las causas de neuralgia del trigémino las conocemos todos, son muchas, principalmente son vasculares, principalmente son quirúrgicas. La mayor parte de las veces las lesiones son vasculares.

Si recordamos lo que veíamos antes, muchas veces es esta arteria, la arteria cerebelosa anterior, la que cabalga sobre el nervio trigémino y que con su latido hace, estimula el nervio trigémino y genera las crisis de dolor. Por eso es que son fulgurantes y vienen en crisis. Los estudios y los protocolos terapéuticos más estándares son la risotomía con balón, con glicerol la risotomía con radiofrecuencia, la descompresión microvascular. En esta tabla quiero, pongo yo la comparación entre los diferentes métodos terapéuticos y la radiocirugía y vean ustedes que los resultados son muy muy similares entre todos.

La verdad es que hoy por hoy la radiocirugía aplicada correctamente tiene números muy similares a los estudios quirúrgicos previos. Sin embargo, la radiocirugía es un método ambulatorio que no tiene complicaciones quirúrgicas, prácticamente indoloro y el paciente llega caminando y se va caminando, no así en otros procedimientos quirúrgicos.

Veamos este primer estudio que es comparativo de cirugía abierta, cirugía descompresiva, de radiocirugía en el caso de una lesión tumoral o radiocirugía en el nervio. Cuando se descomprime quirúrgicamente en los casos de lesiones tumorales, que la mayor parte de las veces son schwannoma o meningiomas, el nivel de analgesia que se logra es muy alto, rápidamente, que es muy similar al procedimiento o a los números de la radiocirugía. No así cuando solamente se irradia el tumor.

Entonces, si tratamos el tumor radiocirúrgicamente versus quirúrgicamente, los números de la radiocirugía están por encima de la cirugía propiamente, pero no están por encima de la radiocirugía al nervio trigémino. En nuestro centro, como protocolo, cuando tenemos lesiones tumorales de la zona del ángulo punto cereboloso, se irradia el tumor y se irradia el nervio trigémino al mismo tiempo. Hacemos un doble tratamiento.

¿Por qué? Porque los schwannomas crecerán, los meningiomas crecerán y darán otras complicaciones. Muchas veces estas lesiones son pequeñas y son incidentales. El paciente consulta por dolor y lo que tiene es un tumor. Entonces, hay que controlar oncológicamente el crecimiento tumoral, pero al mismo tiempo hay que radiar el nervio para controlar el dolor. Este es un estudio muy interesante en donde se evaluó el tamaño del target entre 5 y 6 milímetros y las complicaciones que se tienen cuando se hacen diferentes tamaños en la dosis, en el ancho del target de la dosis.

Este es un estudio en donde se usaron dos tamaños de target diferentes, 5 milímetros y 6 milímetros. Fue un estudio randomizado en donde se vio que los pacientes que tenían un tamaño de dosis de 5 milímetros tenían una menor tasa de control tumoral, perdón, control del dolor a largo plazo que los pacientes que tenían 6 milímetros. Sin embargo, las complicaciones eran más frecuentes en los pacientes de 5, de 6 milímetros que de 5 milímetros. Es decir, que el tamaño del target sí importa en este caso, sobre todo para cuando se tienen temor a complicaciones y cuando se tienen a veces el espacio para trabajar en la zona cisternal es muy pequeño.

A veces el nervio se ve, a veces ni siquiera se ve. Entonces, es muy importante seleccionar el tamaño de dosis, el tamaño del target, perdón, dependiendo del caso, dependiendo si se trata de un tumor o de una lesión propiamente vascular, porque sabemos que el tamaño va a depender de los resultados. Aquí las tablas, esta misma tabla aquí en gráficos.

En este otro estudio con radiocirugía con acelerador lineal, siempre en neuralgia del trigémino, se hizo comparativamente con inmovilización rígida con arco estereotáctico versus máscara estereostática o máscara para radiocirugía. El estudio comparativo fue muy importante. ¿Por qué?

Este estudio lo pongo porque de repente en muchos centros, cuando estamos en el auge de la tecnología y que compramos equipos nuevos y acá, de repente no nos suplimos de los recursos adecuados para hacer un procedimiento y todo tiene una razón de ser. La inmovilización rígida en radiocirugía funcional es crítica. Jamás recomendaría yo hacer una radiocirugía funcional en ningún centro con máscara, aunque se tenga guía adecuada de imágenes, que en oncología es algo muy común y lo hacemos todos los días. Incluso radiocirugía fraccionada y incluso de repente una lesión metastásica con una máscara, que la vemos muy bien, está perfecto, podemos hacerlo.

Pero en este caso, en donde hablamos de un target tan pequeño de 4, 5, 6 milímetros, la inmovilización rígida es crítica para poder aplicar la dosis en forma correcta.
En este estudio se comparó los resultados de 234 pacientes, realizados todos con un acelerador lineal con una máscara versus un marco estereotáctico. Los resultados fueron dramáticos.

Un mayor control de la tasa del dolor en los pacientes con inmovilización rígida y una mayor tasa de falla en los pacientes que tenían el tratamiento hecho con máscara. Es importante hacer los procedimientos de manera adecuada, por eso traje este estudio, porque dejó en evidencia de que la inmovilización rígida es crítica en estos casos. Este es un estudio propiamente de Gamma Knife, de un estudio a largo plazo, en donde se observó a los pacientes tanto tiempo como 300 y pico de días.

El seguimiento fue de 37 meses, perdón, 37 meses, y se vio que a lo largo del tiempo la disminución del dolor, a medida que el tiempo iba pasando, se mantenía y los pacientes se mantenían en control con este procedimiento, sin necesidad de reintervención. Finalmente, en estos estudios, siempre para dolor de neuralgia del trigémino, traigo un estudio no de radiación del nervio trigémino, sino de talamotomía, que es el procedimiento de elección cuando falla la radiocirugía del nervio trigémino.

Este es un tema crítico, porque muchos de estos pacientes ya vienen de muchos procedimientos quirúrgicos cuando llegan a radiocirugía, y la radiocirugía prácticamente es la última opción. Muchos de esos pacientes también pueden fallar desafortunadamente al procedimiento radioquirúrgico, fallan y vuelven a recaer. En esos casos, el procedimiento de elección no es irradiar nuevamente el nervio, sino hacer una talamotomía en el núcleo centro medial contralateral, como se los mostraba anteriormente.

Este estudio, en esta tabla, demuestra que en todos estos pacientes que tienen diferentes procedimientos quirúrgicos, aquí hay neuralgia del trigémino de todo tipo, posherpética, posinstrumentación, demiastenia gravis, etcétera.
En todos estos pacientes, cuando se aplicó el tratamiento de talamotomía contralateral a una dosis promedio de 150 grays, vean ustedes el nivel de control de alivio del dolor reportado en este estudio, en algunos hasta el 100 por ciento, con un índice de recurrencia muy bajo. Ahí vemos en la imagen, allá, perdón es complejo con este puntero, esa es la mielosis ocasionada por la dosis. Esa imagen la vemos a los seis meses, ya está la lesión ahí claramente identificable.
Y finalmente, nuevamente otro estudio de talamotomía en los pacientes con neuralgia del trigémino. Nuevamente, en este estudio, se vio una disminución marcada del control del dolor, pacientes ya tratados previamente y una tasa de falla muy baja del 31 por ciento. Algunos de estos tienen déficit neurológico, pero el déficit neurológico principal es el entumecimiento doloroso que a veces los pacientes pueden tener.

Este es uno de nuestros primeros trabajos publicados. Fue un trabajo que publicamos, me parece que en el 2019, era uno de nuestros primeros 14 pacientes, era un dolor refractario, todo de neuralgia del trigémino, ya tratados previamente con radiocirugía en nuestro propio centro y en esos pacientes se hizo un manejo en el fascículo centro-medial que incluyen los núcleos centro-medial y centro-lateral, a una dosis de 140 grays con una curva de prescripción del 50 por ciento. Aquí vemos la dosis aplicada.

Esta es una reconstrucción del tálamo, básicamente del mismo trabajo. Vean ustedes lo estándar, cómo se distribuyen las dosis. Este es el fascículo, el complejo fascicular y el núcleo centro-medial. Esta es la dosis aplicada. ¿Cuál fue el resultado? En la vigilancia, que fueron 384 días en promedio, el nivel de la escala visual análoga disminuyó de 9 a 3.5 con un pico máximo en el día 63 y el BNI de un valor máximo de 5, o sea máximo, bajamos a un 2.7 en el mismo día. 60% de los pacientes experimentaron neuromodulación del dolor y ninguno reportó ninguna complicación. Es decir, es una solución para muchos pacientes, pacientes complejos. Ahora vamos con el dolor refractario oncológico, que es un tema que nos es del día a día, prácticamente en la práctica oncológica. Vemos los pacientes con metástasis ósea sufriendo todos los días porque no pueden caminar, no pueden dormir, no pueden comer, fracturas patológicas, etcétera.

¿Qué se está haciendo en estos pacientes? Nuevamente veremos anatomía básica, que ya la revisamos y una cosa importante de entender es que el dolor nociceptivo o la razón por la cual el paciente oncológico percibe dolor nociceptivo, básicamente se debe a la invasión tumoral o compresión o infiltración del mismo tumor en los tejidos circundantes, el efecto inflamatorio per se que lleva la enfermedad, la destrucción ósea por la resorción y reconfiguración ósea nuevamente y el involucramiento visceral que puede llevar a la invasión, hemorragia, etcétera.

Y el dolor neuropático que muchas veces nosotros lo provocamos por la quimioterapia y los procedimientos de cirugía y radio, sin filtración del sistema nervioso, la sensibilización central o ampliación de las señales y este concepto muy importante que es la nocicepción. La nocicepción es que el paciente vive, se acostumbra y percibe el dolor aunque la causa del dolor ya desapareció, es decir, el dolor se perpetúa y está muy vinculado al manejo, perdón, a la psiquis y al comportamiento emocional del paciente.

El clásico ejemplo es el dolor fantasma del miembro amputado, por ejemplo, el paciente percibe dolor de órganos que ya no están y el dolor está ahí presente y es discapacitante. Por eso digo yo que la radiocirugía no es la solución, es parte de la solución, pero sin duda alguna los pacientes con dolor deben recibir un manejo holístico integral, psiquiátrico, nutricional, de todos los aspectos para poder resolver este tema y la radiocirugía se usa cuando está indicada, por supuesto. Pero esto nos demuestra que el dolor es un monstruo de múltiples cabezas, algunas las vemos, otras ni siquiera las vemos y seguramente vamos a aprender todavía muchísimo más sobre el tema.

La dosis, en estos casos, se ha planteado que puede llegar a ser incluso más alta. Nosotros hemos usado 140 grays con los mismos resultados. No creemos que estas dosis sean necesarias, pero esto es lo que se publicó en este estudio. Este es nuestro trabajo publicado en el 2019 de hipofisectomía en pacientes con cáncer terminal. Fueron 11 pacientes en plano prácticamente paliativo. Estaban en la etapa final de su tratamiento. La mayoría de ellos de metástasis óseas y dolor neuropático. La escala visual análoga, el VAS, disminuyó de 9 a 10 hasta 3, 4, con una respuesta del 80% de los pacientes. Vean ustedes, muy rápidamente, en 3, 4 días, el paciente tenía alivio del dolor y lo describía, se sentía mejor. Pacientes que no caminaba, incluso comenzaban a caminar un poco, a deambular por la casa. Al menos, yendo al baño, levantándose de la cama, la cocina por un vaso de agua. Es decir, un poquito de libertad y alivio. La mayoría de estos pacientes falleció en las siguientes 12 semanas.

Eran pacientes todos terminales, pero los números reportados en este caso fueron muy consistentes.

Vean ustedes, aquí tenemos todos los pacientes. La escala visual análoga disminuyó en todos los pacientes. De 10, algunos incluso reportaron 2.4. Vean ustedes, a lo largo del tiempo y los días, cómo la percepción de analgesia se mantuvo, por lo menos hasta los 20, 30 días, y luego algunos pacientes recayeron, pero otros se mantuvieron con una percepción del dolor muy disminuida a lo largo del tiempo. O sea, que sí hubo un aporte objetivo a su tratamiento. Esto es similar, es un estudio similar de talamotomía bilateral, que también es un protocolo que se suele hacer cuando la fuente del dolor está en ambos lados del cuerpo. Se puede hacer perfectamente, típico en metástasis óseas. En este estudio, prácticamente radiando los núcleos entromediales bilaterales, la percepción y disminución del dolor fue percibida y registrada en todos los pacientes.

Finalmente, ya las últimas diapositivas tienen que ver con un tema estrictamente de mejoría tecnológica. Actualmente la conectómica es probablemente el avance más importante en software y en definición de dosis en este tema de radiocirugía funcional. Este es un estudio de Parkinson, pero nosotros ya estamos recopilando datos del primer estudio en dolor oncológico con conectómica.

Es decir, ya no hacemos coordenadas, sino que, utilizando herramientas tecnológicas de software, de computadora, en la resonancia magnética, ya se localiza y se ven los fascículos y los núcleos para poder definir los targets de manera individualizada y de manera más precisa. Ya no con coordenadas únicamente, sino viéndolos con la reconstrucción que hace el mismo software. Esta herramienta es específicamente para esto, ese es el nombre conectómica y la intención es poder ser más precisos a la hora de irradiar, porque muchas veces con coordenadas probablemente estamos no dándole al núcleo centromedial que queremos, o estamos radiando en otro sitio.

Las herramientas tecnológicas nos permiten ver un poco mejor los sitios que vamos a irradiar, etcétera. Entonces, esto es básicamente lo mismo.
Aquí están nuestros primeros casos, estamos ya recopilando casuística para hacer este reporte. Estas son las reconstrucciones que nos da el software, de manera muy individualizada, muy precisa. Es un tema estrictamente de tecnología, pero no quería dejar de comentarlo porque en todo esto todo se trata de precisión. Esto jamás, jamás va a sustituir a una inmovilización rígida, a una resonancia magnética bien tomada, a una corrección de la distorsión de la resonancia magnética, es decir, a un personal bien entrenado, a un físico bien entrenado, a un médico bien entrenado.
Esto no lo va a sustituir nunca, de acuerdo. Esto es nada más una herramienta.

Y finalmente, para llevar desde mi punto de vista humildemente, pienso que hasta el 90% de los pacientes oncológicos experimentarán dolor con déficit del control al final de su vida y por lo tanto saber tratar el dolor junto con otros especialistas, algólogos, paliativistas, es crítico ser parte de ese equipo.

No es que el radioncólogo o el neurocirujano llegará a salvar el día como superman. No, se debe incorporar como parte de un equipo y los centros del núcleo centro medial y el centro lateral del tálamo, que son en conjunto el fascículo, participan en el procesamiento del dolor no susceptivo y neuropático. Por lo tanto, los mismos sitios son los que se usan para tratar tanto el dolor oncológico como el dolor no oncológico. Combinar radiocirugía más ablación radioquirúrgica del nervio trigémino es la mejor opción en el caso de tumores del ángulo pontocerebeloso, sin duda alguna. No debemos sólo irradiar el tumor o sólo irradear el nervio, sino ambos. Y 90 grays aplicados en el fascículo, en el complejo fascicular o en el núcleo centro medial, resulta en un adecuado control del dolor neuropático refractario.

Y finalmente la conectómica viene a sumarse a la batalla como una herramienta adicional que nos puede ayudar a ser un poco más precisos a la hora de tratar a estos pacientes. Muchas gracias por la invitación nuevamente.

Bien, muchísimas gracias doctor Caseros por la excelente exposición.
Una de las intenciones que teníamos este año en estas conferencias era tratar temas de innovación, y sin duda que la radioterapia, este tipo de radioterapia funcional es una innovación en el área del tratamiento del dolor y de otras patologías como tú has expresado.

Profesor Kasdorf, le damos la palabra, si está el micrófono, para hacer alguna pregunta o algún comentario. Primero, felicitarlo. Realmente ha demostrado una experiencia aplicada y de investigación muy seria en un tema que claramente importa, y como usted bien dijo, no es la solución, forma parte de las soluciones y es una herramienta más. Mi pregunta no es estrictamente respecto a este tema del dolor, sino mi pregunta sería cuál es el rol de la radioterapia funcional, el rol hoy reconocido de radioterapia funcional en el temblor esencial. De hecho, nosotros estamos recopilando datos y llevamos aproximadamente 4 o 5 pacientes de temblor. Básicamente es replicar lo que se hace de manera quirúrgica, como lo vimos acá, es decir, en lugar de colocar un estimulador profundo, una sonda de estimulación profunda, lo que se hace es radiar los centros que causan el temblor y que deben modificarse. Los resultados que nosotros vemos son similares al efecto de la estimulación profunda. Muchos de nuestros pacientes mejoran en su calidad de vida disminuyendo el temblor, reducen significativamente la toma de medicamentos y, por lo tanto, su calidad de vida.

Los estudios no son tantos tampoco en este tema, no son tantos. Hay dos o tres centros serios que están llevando protocolos aleatorizados. Nosotros llevamos humildemente el primero en nuestra región. Lo que vemos sin un análisis propio de toda la muestra que queremos recolectar es que los resultados son similares a lo que otros estudios están reportando. Hay indicaciones para esto.

No se puede utilizar, por ejemplo, en el caso del Parkinson, en las etapas iniciales del Parkinson, no tiene ningún propósito. Cuando los pacientes están adecuadamente tratados con sus medicamentos, no tienen ningún propósito hacer un manejo radioquirúrgico. Más bien, en los pacientes que se ha visto más efectos en los pacientes que su medicación ya no les funciona y ya la medicación está siendo sobrepasada por los síntomas. En esos casos, el manejo radioquirúrgico ha demostrado un efecto mucho más fuerte.

Pero yo creo que lo que se debe hacer es seguir investigando, es decir, seguir haciendo protocolos muy bien llevados, cuidadosamente vigilados. Y seguramente también en temblor esto será parte de la solución, no será la solución, seguramente.

Doctor Caceros, al profesor Robinson, Rodríguez, si le pueden acercar el micrófono.
Como el doctor Kasdorf me ha prometido la especialidad por competencias notorias hace muchos años, he andado en estos temas. Realmente las dosis son altas, ¿verdad?, para estos tratamientos. Y cuando son pacientes terminales uno dice, no va a dar el tiempo para ver los efectos secundarios.

Pero en situaciones donde uno espera una mayor expectativa de vida, ¿cuáles son los efectos secundarios?, si es que lo hay con esta tecnología. Y la otra pregunta, si hay algún papel para la epilepsia refractaria, que muchas veces es un problema en los pacientes, fundamentalmente con tumores cerebrales y otras veces simplemente epilepsia. Sí, la comisorotomía es parte de los tratamientos en los pacientes epilépticos.

Hemos hecho algunos de los pacientes con epilepsia de difícil control, con múltiples tratamientos, crisis frecuentes. Y la comisorotomía probablemente sea el tratamiento más aplicable. En este caso, la dosis es similar de 90 a 120 grays en una sola sesión. Mejora mucho porque como interrumpe la conectividad entre ambos hemisferios, mejora mucho el paciente. No abandona la medicación, pero sí mejora mucho. Y me parece a mí que en todo el espectro de tratamiento de esos pacientes, esto resulta ser una herramienta muy útil.

En cuanto a los efectos secundarios, al menos en la literatura, en tal hemotomía, creo que los estudios, como la mayoría, son realizados en pacientes terminales con múltiples síntomas. Es difícil establecer los efectos adversos que se puedan verificar propiamente del tratamiento.

Nosotros no registramos que la mielosis en la zona del tálamo tenga alguna complicación.
Ahora, ¿por qué el paciente recae y vuelve a sentir dolor cuando ya modificamos esa zona?

Es una pregunta que no tiene respuesta. Yo diría que esa también es una complicación. Es decir, ya radiamos el centro de dolor y estamos buscando radiar otros. Entonces, el paciente realmente no percibe complicaciones, pero para mí que el paciente recaiga, habiendo hecho este procedimiento, también es una especie de efecto adverso no esperado, digámoslo así. Aparte de eso, no se reporta en la literatura. Probablemente sea porque la mayoría de pacientes, como usted dice, son pacientes terminales, son pacientes que están en la última etapa de su vida y que en la mayoría de estudios los pacientes fallecen, lo que nos ha pasado también a nosotros.

En el caso del manejo del temblor, ¿las intervenciones han sido unilaterales o bilaterales?
Unilaterales.
¿Bilaterales tienen algún caso? No, aún no.

Hacemos la última pregunta y después hacemos el corte.
Tú mencionabas en la presentación el equipamiento, Gamma NAEF, acelerador lineal. También conocemos hoy en día los sistemas de planificación muy necesarios en radioterapia. ¿Ves que es importante la distinción entre Gamma NAEF y aceleradores? ¿Se puede hacer con ambas tecnologías? ¿Cómo ves desde el punto de vista de equipamiento?

La situación actual de nuestro país en cuanto a equipamiento y la posibilidad de realizar estos tratamientos. Sí, sí se puede hacer con ambos procedimientos siempre y cuando sea un acelerador lineal para radiocirugía, es decir, con adecuada colimación, con una tasa de dosis alta para que los tratamientos no duren interminables horas. El tratamiento promedio de una talomotomía para nosotros son 30 minutos cuando las fuentes de cobalto no están decaídas.

Con el equipo anterior llegábamos incluso a tener dos horas al paciente, lo cual para un procedimiento como este probablemente no sea tanto, pero como es un paciente con movilización rígida, de repente hay que sedarlo por mucho tiempo o darle una sedoanalgesia muy potente durante mucho tiempo.

A mí me parece que un acelerador lineal con una tasa de dosis adecuada y una colimación adecuada o CONOS puede usarse para esto. De hecho, algunos de nuestros casos son con Cyberknife y con excelentes resultados similares. Entonces, en tema de aplicación de una dosis, todo tiene que ver con el recurso y la física propiamente del diseño de la dosis. Si tengo los recursos adecuados, no hay ningún problema para que la dosis se pueda aplicar. De hecho, hay alguno que otro reporte con aceleradores lineales con target tan pequeños de 4 milímetros que sí demostraron que sí se puede.

Víctor, muchas gracias por la exposición. La verdad que te felicito. Muy esquemática, muy clara. Para lo que hacemos radioterapia y básicamente radiocirugía es un tema fascinante, pero muy desafiante. Y acá, como dijo Víctor, hay varias cosas importantes. Una parte es el equipamiento, como ya se habló, tanto el Gamma Knife como aceleradores lineales, sistemas de planificaciones adecuados, sistemas de inmovilizaciones adecuados.

Yo recuerdo cuando estuve en San Salvador que tuve el gusto y la suerte de concurrir al taller de radiocirugía funcional y vi que utilizaban el marco esterotáxico. Me recordó hace 20 años cuando en Uruguay comenzamos a hacer radiocirugía utilizando el marco esterotáxico, después obviamente los conos, después obviamente pasamos a las máscaras y bueno, el proceso. Acá creo que lo fundamental es la expertise.

Recién nosotros, como dije hace muchos años que estamos en el tema de radiocirugía cerebral, más de mil pacientes tratados a nivel neurológico, recién nos estamos animando a dar pasito a pasito el camino de la radiocirugía funcional. Y yo creo que sí, que estamos en condiciones en Uruguay de a poquito, de seguir avanzando en esto porque tenemos tecnología adecuada, tenemos formación adecuada, tenemos que animarnos y comenzar a hacerlo. O sea que creo que en breve, no sé si contesto tu pregunta, vamos a tener la oportunidad de ofrecerle a nuestros pacientes este tratamiento.

Bien, muchísimas gracias doctor Luongo. Doctor Caseros, realmente ha sido un gusto, un gusto la presentación, tu presencia aquí.

Muchas gracias.