Expone: Prof. Agr. Dr. Gabriel Krygier
Fecha: Agosto 2019
Se tocarán dos temas de gran interés médico: El primero de ellos es el melanoma, que no es un tumor frecuente pero su incidencia y mortalidad ha tenido un incremento en los últimos años y el segundo es la importancia que tiene el cáncer de próstata, que es responsable de un número importante de muertes en el sexo masculino.
Al mismo tiempo, del melanoma se explicarán dos áreas: enfermedad metastásica y la adyuvancia con estos tres tópicos que la componen: Interferón, Terapias Target, Inmunoterapia y cómo han impactado en los últimos 10 años en el tratamiento de este tipo de cáncer.
Adyuvancia en el tratamiento de cáncer
El Interferón fue por muchos años la única herramienta para el manejo de adyuvancia en melanoma principalmente en pacientes en estadio III y algunos pocos casos de estadio II.
De este medicamento se utilizaron dosis bajas, intermedias y altas, en presentaciones de Interferón Pegilado, Alfa y Beta, y el meta análisis que presentó el Dr. Heger hace 3 años en una conferencia de ESMO (European Society for Medical Oncology), resume claramente: “Good Bye Interferón”.
Este tipo de tratamiento queda reservado para el melanoma ulcerado, pues los trabajos de meta análisis demostraron claramente un beneficio en sobrevida, una ganancia absoluta en 10,5%, así que debería ser la única indicación del Interferón en adyuvancia en melanoma.
Por otra parte, la única terapia target que ha sido aprobada para adyuvancia es la combinación de Drabrafenib y Trametinib para estadios III, pues se sabe que es una combinación con ventajas en sobrevida libre de recurrencia.
Con esta terapia se observa un 53% de disminución del riesgo de recaída para los melanomas de estadio III y una tendencia a ventajas en sobrevida para todos los grupos.
Es la única medicación que ha demostrado beneficios ya que el Vemurafenib, que es la otra opción como monodroga, no ha dado resultado positivo en melanoma.
Antes de 2015 se utilizaba Interferón, Interleuquinas, Inmunoestimulantes, el clásico BCG y muchos otros como Inmunoterapia en estadios precoces, pero no todos han dado muy buenos resultados. A continuación veremos cuáles han aportado beneficios importantes:
En primer lugar está el Ipilimulab que en adyuvancia en melanoma en estadios III, ha demostrado beneficios claros en sobrevida comparado con el placebo, sobre todo para melanomas en estadios III.
El Nibolubab comparado con el Ipilimulab tiene más valor también para estadios III, la única diferencia es que no incluía los grupos A, pero se debe revisar la literatura y ver a qué subgrupos pertenecían estos pacientes. Este tratamiento representa un beneficio en la sobrevida media libre de recurrencia.
En cuanto al Pembrolizumab, que fue el tercer trabajo comparado con un placebo, también tiene ventajas en la sobrevida libre de recurrencia y no cambia de acuerdo con el testeo de PDL 1, que no se necesita en melanoma pero sí se utiliza en otras patologías.
Melanoma metastásico y su tratamiento en los últimos diez años
Por más de 20 años no se presentaron trabajos sobre el melanoma metastásico, hasta que en 2010 en la American Society of Clinical Oncology (ASCO) se presentan dos trabajos al mismo tiempo y por primera vez en la historia aparecieron reportes de beneficio de sobrevida para esta patología.
Uno de los principales aspectos positivos es el cambio sustantivo en la sobrevida, cuando antes se mantenía una esperanza mediana de 6 a 8 o 9 meses en el mejor de los escenarios hoy tenemos algunos casos de hasta 60 meses.
Se trata de un gran avance pues se ha multiplicado hasta 7 u 8 la esperanza de vida en un número importante de pacientes y hasta 10 veces en casos seleccionados.
El primer trabajo presentado en la ASCO fue sobre la monodroga Vemuraferib, que demostró beneficios sustantivos con significancia estadística y clínica en melanoma metastásico.
Este es el primer trabajo que guarda una evidencia estadística significativa, al comparar el Vemuraferib con la Dacarbacina, que fue el tratamiento por elección para el melanoma metastásico.
Gracias a esto, unos años más tarde tendríamos Vemuraferib con Cobetinib que está aprobado hoy en día en el Fondo Nacional de Recursos y ha mostrado beneficios también en sobrevida y ya llega a 24 y 26 meses en promedio.
Por ésta época también aparecen los trabajos con Drabrafenib y Trametinib, que son dos agentes target en adyuvancia en melanoma que demuestran buenos beneficios en el tratamiento de esta enfermedad.
Hace pocos meses se reportaron 5 años de seguimiento de esta terapia combinada y se observó que la mediana habitual de sobrevida es de 23 a 24 meses, pero en pacientes con LDH normal y con menos de 3 sitios metastásicos, es decir, en poblaciones especiales.
La mediana de sobrevida para melanoma metastásico para cualquiera de estas dos terapias oscila entre 22 y 33 meses.
Inmunoterapia en melanoma metastásico
Para resumir los avances obtenidos, podríamos decir que en el 2011 apareció el primer fármaco, de nombre Ipilimumab, en el Congreso Americano de Oncología y fue comparado con vacunas que se utilizaban en aquel momento como el GP10 mostrando beneficios estadísticamente significativos.
Luego se estudió el Nibolumab anti PD1 comparado con Ipilimumab en melanoma avanzado y este primer medicamento mostró aún más beneficios. Lo mismo sucede con en Pembrolisumab versus el Ipilimumab.
Es pocas palabras, se han logrado cambios sustantivos en la enfermedad metastásica y tenemos hoy en día en nuestro país la aprobación y la disposición en el Fondo Nacional de Recursos para este tipo de terapia.
Cáncer de próstata y los nuevos tratamientos
El cáncer de próstata tiene cuatro escenarios posibles: Localizado de Bajo Riesgo, No Metastásico Resistente a la Castración, Metastásico Hormono-sensible, que posiblemente es el más importante por el impacto en la sobrevida, y Metastásico Resistente a la Castración.
Así, este tipo de patología atraviesa por distintas etapas: en su fase inicial el cáncer de próstata está localizado, luego se va haciendo resistente pero no metastásico hasta llegar a la etapa metastásico hormono-sensible y finalmente metastásico resistente a la castración.
En su fase temprana es importante remarcar que no hay una terapia puntual con un aporte significativo a la sobrevida, pero sí se debe tener en cuenta que hacer vigilancia activa da exactamente los mismos resultados a 10 años que la radioterapia o la cirugía radical.
En cuanto al cáncer de próstata no metastásico resistente a la castración, que es aquel cáncer que tuvo su recaída bioquímica, que no responde más a la hormonoterapia, que está en progresión con un tiempo de duplicación baja, hay tres opciones terapéuticas que no han demostrado beneficios en la sobrevida.
Sin lugar a duda, el cáncer de próstata que ha tenido mayor impacto es el metastásico hormono-sensible que durante muchos años se manejó exclusivamente con hormonoterapia como un anti andrógeno, con agonista LH-RH o la combinación de ambos.
Esto fue así hasta el año 2015 que por primera vez se muestra que el agregado de un citostatico, en este caso el Docetaxel, da a la hormonoterapia un impacto clínico y estadísticamente significativo en lo que es la sobrevida de la enfermedad – cáncer de próstata metastásico hormono sensible -, aumentándola de 44 meses a 57.
De igual forma, la Abiraterona agregada al tratamiento hormonal demostró más o menos lo mismo que mostraba el anterior, es decir, beneficios en sobrevida en cáncer de próstata metastásico hormonosensible. Esta opción apareció unos años más tarde.
El uso de Ensalutamida permitía a pacientes que han recibido Docetaxel previamente recibir el tratamiento y si bien tienen un nivel de evidencia menor, estas dos últimas sustancias tienen un seguimiento todavía más corto.
En el año 2004, se publicaron dos trabajos en conjunto para tratar el cáncer de próstata resistente a la castración: uno con Docetaxel comparado con Estramustina y otro con distintas dosis de Docetaxel.
Uno de estos estudios fue publicado por el Dr. Tanoc y mostraron por primera vez en la historia ventajas en la sobrevida en cáncer de próstata metastásico pero en una etapa más agresiva, ya habiendo pasado por la hormono-sensibilidad y siendo resistente a la castración.
En los reportes del 2004, el Docetaxel con Estramustina comparado con Prednisona tiene un escaso beneficio, al igual que el Cabacitaxel.
En la actualidad, tenemos a disposición en el Fondo Nacional de Recursos la Abiraterona que resulta muy útil en el cáncer de próstata resistente a la castración y en los escenarios más precoces se utiliza con el agregado de Docetaxel.
