Expone: Dra. Gabriela Gualco

Fecha: Agosto 2018

Para ubicarnos en Uruguay el cáncer de colon, tiene una elevada incidencia y de mortalidad tanto en hombres como en mujeres. Ocupa el tercer lugar en frecuencia, en incidencia y mortalidad en hombres y en segundo lugar al 2014, en incidencia y mortalidad en mujeres, lo que es un problema realmente importante.

Relevamiento

Nosotros hacemos un relevamiento de casos, para describir un poco la situación, como la vemos nosotros en el laboratorio y en 3 años, vimos que la distribución por sexo fue más o menos igual entre hombres y mujeres y en cáncer colorrectal y un poco más elevada la frecuencia en hombres de cáncer de recto. De estos cánceres de recto a nivel ilustrativo el 15% tuvieron tratamiento pre quirúrgico de neoadyuvancia.

Con respecto a las topografías, la distribución del lado derecho del colon, es casi la mitad de los casos y en recto un 22% de los casos. Y la distribución por edad, si bien la mayoría de los casos son mayores de 70 años, llama la atención que hay una población de pacientes jóvenes que ya está padeciendo esta enfermedad.

El primer concepto que quiero transmitir es que el cáncer colorrectal es una enfermedad heterogénea. Tanto desde el punto de vista clínico de su presentación como desde el punto de vista anátomo patológico, como desde el punto de vista genético y molecular. Cada vez se conocen más las caracterices moleculares de la célula tumoral y del micro ambiente que la rodea y eso está permitiendo atacar esta enfermedad desde diferentes flancos. Esta heterogeneidad nosotros la vemos desde el punto de vista macroscópico en la histología convencional, en la inmunohistoquímica, tanto de la célula tumoral como del medio ambiente y desde el punto de vista molecular ya se han descrito varias clasificaciones moleculares. Para el patólogo esta ha sido una oportunidad única de integrarse en todas estas disciplinas para el entendimiento de esta patología. Incluso hemos llegado ahora a ver en la sangre por biopsia líquida células tumorales o ADN tumoral y de un mismo paciente identificar heterogeneidad dentro del propio tumor. 

 

Con respecto a lo clásico para estadificar el cáncer de colon rectal, ha sido el sistema de estratificación de TNM  de la AJCC que está basado en la extensión anatómica de la enfermedad y esto en la última edición ha sido reforzado en TNM con la incorporación de elementos no anatómicos o sea moleculares con factores pronósticos y predictivos, serológicos e incluso con tecnología de informática creando algoritmos que permitan calcular riesgos y pueden ser bajados en un aplicativo de celular. Por lo tanto, que hoy decimos que el TNM es reforzado.

Hoy nos vamos a referir a la parte clásica de la extensión tumoral tanto en el cáncer virgen de tratamiento como al cáncer colorrectal que ya ha recibido algún tipo de tratamiento. Y además como esto es muy amplio para poder restringirse a un grupo de pacientes que pueden beneficiarse o donde ha habido modificaciones o donde hay más controversia. En los criterios anátomo patológico que aportan, para el tratamiento posterior, vamos a enfocarnos sobre todo en los pacientes estadio II, que tienen características de alto riesgo como las guías de la NCC. Desde el punto de vista de la anatomía patológica: básicamente la penetración de la serosa como se define, como se ha clarificado ese criterio en la nueva edición, cuantos ganglios se necesitan para poder estadificar a un paciente, que pasa con los márgenes y agregaremos algunos factores adicionales, como son el budding tumoral, que está teniendo cada vez más fuerza e importancia para evaluar este tipo de tumor y que tiene que estar presente en el informe, el concepto de metástasis peritoneal y los efectos de la neoadyuvancia y los significados de la deficiencia del estado de las MMRp y MMRd.

Con respecto al estadio pT4, para referirnos sólo a la penetración de la serosa, el primer concepto el T sabemos que es la invasión del tumor en la profundidad de la pared.  Y pT4 ¿cuándo no podemos hablar de esto? se aplica en los sectores no personalizados del colon. O sea, cara posterior del colon ascendente y descendente y recto inferior. Y eso es un concepto importante. La definición de pT4 se ha clarificado y se ha intentado hacer en forma más precisa en la última clasificación, porque ha visto en los diferentes estudios, que en más del 20% de los casos están subcategorizados como pT3.

Estos criterios entonces son: la perforación macroscópica, que puede ser directamente observada o pueden haber elementos indirectos como depósitos de fibrina o placas gruesas sobre la superficie, la presencia de células tumorales en la histología o en la citología. Una cosa que se ha agregado y que tenemos que tener en cuenta es: hoy por hoy un tumor que se encuentre en conexión con la serosa a través de un proceso de inflamatorio agudo como un absceso o un proceso inflamatorio crónico donde hay mezcladas células tumorales, células mesoteliales también se está considerando como perforación, como pT4. Y un criterio de sospecha para los microscopistas sobre todo cuando estudian la pieza, es cuando existe tejido adiposo rodeando la lesión, en donde normalmente no hay tejido adiposo en la superficie del colon, eso es un indicador de que probablemente ese paciente tenga compromiso de la serosa y tienen que muestrear muy bien macroscópicamente e irlo buscar en la histología. 

La controversia se plantea cuando el tumor está a menos de 1 mm de la superficie cerosa y el tejido que lo separa es un tejido fibroso. En realidad, no hay un acuerdo sobre esto, en un estudio de citología de pacientes histológicamente negativo, se vio que el 50 % de los casos tenían células tumorales en los raspados de peritoneo. Entonces lo que nosotros tenemos que hacer es realmente muestrear adecuadamente esas áreas, como mínimo dos fragmentos de esas áreas, profundizar cuando hay dudas y hacer nuevos cortes, para realmente definir si ese tumor llega a penetrar la cerosa o no.

No es recomendado de rutina hacer técnicas especiales como citoqueratina para ver células tumorales o fibras elásticas. La penetración de la serosa es el mejor indicador histopatológico de pronóstico en el estadio II. Esto en un estudio de 389 patólogos en estados unidos, 137 de los cuales eran especialistas en patología gastrointestinal, cuando observaron tumores que estaban a menos de un milímetro de la superficie peritoneal, 34% de esos patólogos clasificaron como pT4. Sobre todo, los patólogos especialistas en patología gastrointestinal. Y lo interesante es que los que lo clasificaron como pT3, el 77% agregaron una nota, diciendo de que no tenían seguridad, de que es paciente se fuera comportar como pT3 o pT4. Es decir, uno tiene que trasmitir al paciente la dificultad cuando la ve. Por lo tanto, es de gran importancia clínica identificar este evento, es decir el tumor llega a la serosa, es como dijimos una característica de alto riesgo y un concepto importante es que el compromiso de la serosa es diferente de un compromiso de margen radial.

Con respecto al N, los ganglios linfáticos ¿cuantos ganglios son suficientes para considerar una resección suficiente, adecuada? ¿Cómo valoramos la enfermedad microscópica en los ganglios linfáticos ¿Qué pasa con las células tumorales aisladas? ¿se ignoran? ¿se toman en cuenta? ¿Qué son los depósitos tumorales? ¿y cuál es su diferencia con los ganglios linfáticos? 

¿Cuántos ganglios linfáticos?

No hay un número mínimo, lo ideal es estudiar cuantos más ganglios, mejor. El colegio americano de patólogos propone que, 12 ganglios sea el mínimo como para considerar una resección quirúrgica adecuada y la AJCC también propone 12 ganglios en pacientes sin tratamiento neoadyuvante, considerando los ganglios negativos, aunque sean menos de 12 igual estadificados como pN0. El número de ganglios va a depender del caso: del paciente, del estado de inmunidad del mismo, la obesidad, la edad del paciente. Va a depender de la técnica quirúrgica y va a depender de la dedicación que el patólogo ponga para secar esos ganglios. O sea, son un conjunto de factores. Y hay una correlación positiva, entre el número de ganglios disecados y la sobrevida tanto en el estadio II como en el estadio III. Porque sería esto, se puede plantear que al observar más ganglios, puede haber un aumento en la posibilidad de tener metástasis o los pacientes que tienen mayor número de ganglios es porque tienen una mejor respuesta inmune. Y hoy por hoy lo que se considera más importante es la relación entre ganglio linfático positivo y ganglios totales. Relación que va de 0 a 1 y se considera el mejor lector de pronósticos o sea que   en el informe anátomo patológico debe figurar cuantos ganglios fueron estudiados y cuántos de esos resultaron positivos.

¿Qué pasa con la micro metástasis? En el cáncer colorrectal es considerada una metástasis. O sea que se clasifica como pN1 o pN2 según el número total de los ganglios afectados. La definición de micro metástasis: son grupos tumorales de 0.2 a 2 milímetros y están asociadas con la disminución de la sobrevida y en la última edición de la AJCC se elimina el clasificador MI. Las células tumorales aisladas, hay varias definiciones para esto, son células tumorales, grupos de 10 a 20 células que se localizan en el seno subcapsular o marginal de ganglio linfático. El CAP acepta como definición: grupos menores de 0.2 mm y actualmente se estratifican como pN0, o sea, no se considera enfermedad metastásica. Sin embargo, esto es controversial ya que en pacientes histológicamente con ganglios negativos, cuando se usan técnicas especiales como citoqueratina, que identifica células epiteliales, en 194 casos como en este trabajo: se identificaron 42 casos con células tumorales aisladas, positivas para citoqueratina y la recurrencia en esos casos fue significativa.  De todas formas, no hay una recomendación actual de realizar alguna técnica especial para citoqueratina o para detectar este tipo de células, pero como es un tema controversial y se están haciendo más estudios, para definir realmente cual es el valor de las mismas.

Los depósitos tumorales ¿Que son? Nódulos carcinomatosos en el territorio de drenaje de los ganglios linfáticos que no tienen estructura vascular, neural o ganglionar residual. No hay un tamaño mínimo para considerar un depósito tumoral y lo principal es que no tenga continuidad con el tumor primario. Sobre todo, en los casos de neoadyuvancia en donde la reducción del tumor puede ser heterogénea y pueden quedar nódulos satélites separados, es importante considerar el depósito tumoral como fuera de lo que sería el tumor en regresión. Para clasificar, estadificar los depósitos tumorales, se utiliza el clasificador pN1c, que solo se utiliza cuando todos los ganglios son negativos, en el caso de que existan ganglios positivos, se va a clasificar como pN1a o pN1b o pN2 y los depósitos tumorales no se suman al número de ganglios pero si se registra el número de depósitos por separados. El pN1c no es un estadio más avanzado, simplemente fue un orden alfabético, que se puso en el clasificador. Y es un factor de pronóstico pobre, independientemente del T y del N. Entonces lo importante es que se registre separadamente.

Esta es la evolución de la misma estructura considerada en la misma edición 5ta de la AJCC, si tenía más de 3 mm, esto era considerado un ganglio metastásico, si tenía menos; un depósito y si era redondeado en la 6ta edición era considerado un ganglio linfático, si no era redondeado era un depósito. La misma estructura en la 7ma edición, considero un depósito tumoral cuando no tenía ningún remanente de estructura ganglionar y hoy actualmente se considera un depósito tumoral, cuando no hay estructura ganglionar, vascular ni neuronal. Como vemos, es la misma estructura que ha ido cambiando de nombre. Esto lleva a que el conteo de ganglios actualmente haya caído, porque como vemos todo esto antes se contaba y sumaba como ganglio linfático. Actualmente se separan los ganglios, de los depósitos tumorales tomando en cuenta estos criterios. Y es importante destacar que registran la cantidad de depósitos tumorales que está relacionada con la sobrevida del paciente. No se considera depósito tumoral: si es la invasión de un bazo, se considera invasión linfo vascular o de un nervio invasión perineural.

Observación conjunta

Pero siempre existe una variabilidad inter-observador. Entonces en este estudio de 7 patólogos, expertos en gastroenterología intestinal, a los que les dieron 25 casos virtuales de nódulos tumorales, para que definiera si eran depósitos o metástasis ganglionares. Hubo un acuerdo completo solo en 11 casos, el 4% de los mismos.  Y el criterio más firme fue la ausencia de este parénquima ganglionar. ¿Qué quiere decir esto? Que esto es difícil incluso para patólogos expertos y que hay una variación en la interpretación.

Con respecto al M, la nueva clasificación puso un clasificador especial para las metástasis peritoneales, se clasifican como pTN1c, tienen un valor pronóstico peyorativo. Y peor que en las metástasis viscerales y si el paciente tiene metástasis viscerales y peritoneales igual se clasifican como pTN1c.  No se deben confundir con depósitos tumorales, están fuera, alejados del tumor principal.

Con respecto al Budding tumoral que es cada vez más importante: es un criterio histológico. Como de agresividad del tumor, que está recomendado que aparezca en el informe y en breve va a estar como un requisito en los protocolos y que corresponde a presencia de células aisladas o pequeños grupos de hasta 5 células, en el frente de avance del tumor. Se hizo un consenso el año 2016 en Suiza, en donde se establecieron los criterios para identificar estos budding tumorales, estos brotes y se dividió en 3 grupos: de bajo grupo tumoral, intermedio o alto es un score de 3 grupos de acuerdo al número, siendo la separación de alto grado de budding tumoral siendo en más de 10 brotes tomados en esta área. Esto es una técnica histológica que el patólogo debe conocer.

Lo importante es que estos deben de estar registrados en el informe y que esto es independiente del grado histológico del tumor. El tumor puede ser bien diferenciado, pero puede tener un alto grado de budding tumoral. Y ¿en qué casos es muy importante documentarlo? Tenemos los casos de los tumores que infiltran hasta la submucosa, generalmente obtenidos por polipectomía o resección endoscópica, mucosectomía, como vemos acá la mucosa, submucosa como vemos es esto blanco que está infiltrando a la submucosa que es pTN1, pero hay que ver cuáles de estos pacientes van a precisar un tratamiento quirúrgico posterior a ese tratamiento local y para eso se consideran estos factores de riesgo. El grado histológico puramente diferenciado, la invasión vascular, el margen de resección, que esté a menos de 1 mm del borde profundo del tumor, la profundidad de la invasión submucosa, más de 1 mm, que eso es de las guías japonesas y que recientemente se ha incorporado y la presencia de un budding tumoral de alto grado. Cualquiera de estos criterios, lleva a considerar a ese paciente como candidato para una resección quirúrgica en busca de ganglios metastásicos. También el budding tumoral se asocia con un pronóstico adverso en pacientes con estadio II, tanto en T3 como en T4, claramente en un score alto de budding se asocia con mayor frecuencia de metástasis. Y también se ha considerado un predictor de no respuesta a la terapia de anti EGFR.

Resección

Con respecto a margen de resección circunferencial dos palabras: es el principal margen de resección que hay que evaluar, además del distal y del proximal. Es un factor determinante en la recurrencia o en el control local de la enfermedad. Y se define como el punto más profundo de la invasión tumoral, al margen, que siempre marcamos con tinta china, tanto en tumores vírgenes de tratamiento como en tumores ya tratados.  Y recordar que el peritoneo visceral no constituye un margen de resección. Nosotros podemos tener un pT3 contactando aquí con esta grasita con un margen radial positivo.

La evaluación es histológica, se evalúa el margen positivo cuando se contacta con la tinta china, se considera negativo cuando está a más de 1 mm de la misma. Y se considera una zona gris con alto contenido de recurrencia en los pacientes que están entre 0 y 1 mm. Lo importante de esto, es cuando existen depósitos tumorales o ganglios linfáticos metastásicos que están más profundos del borde inferior del tumor, la distancia al margen se debe tomar desde allí.

¿Qué pasa con los cánceres tratados con neoadyuvancia? ¿Qué es lo que debemos considerar cuando vemos este tipo de pacientes? Solo consideramos el tumor residual viable ¿Que es un tumor viable? ¿Cómo se define? Desde el punto de vista biológico es difícil de definir y traducirlo en anatomía patológica.
Cuando vemos células donde identificamos las características nucleares, ahí hay tumor viable y vamos a evaluar la cantidad de tumor viable, para ver cómo fue la regresión. Para esto hay varios tipos de score que se utilizan y el que muestra mejor reproducibilidad inter observador es el Score de Ryan modificado, que se evalúa, solo en el tumor primario no en metástasis y que grado 0 significa que hay 0 célula viable, que hubo respuesta completa y que eso sucede en 15 a 20% de los casos. Y después en los diferentes grados es menor la respuesta. 

Desde el punto de vista macroscópico, esta es una macroscopía de un paciente de cáncer de recto que he tratado, muchas veces no tiene una lesión macroscópica evidente, no significa que no tengan un remanente tumoral. Se debe muestrear todo el lecho de forma sistemática, dicen hasta 3 cms en su totalidad, nosotros incluimos toda la lesión incluso hasta más de 1 cm porque puede crecer hasta por debajo de la mucosa.

Una cosa importante es que desde el punto de vista histológico buscamos el remanente del tumor, pero cuando encontramos mucina a celular, no lo consideramos tumor, o sea, que si vemos no se suma para el T para ver la profundidad, no se considera si está en el margen, como margen positivo y si bien en un ganglio linfático hay mucina a celular no se considera una metástasis; se considera que hubo erradicación del tumor.

Watch and Wait

Esto es solo para mostrar que la respuesta clínica completa, no es paralela a la respuesta patológica y que hoy por hoy, los estudios de imagen sobretodo de resonancia son fundamentales para evaluar a estos pacientes, sobre todo en aquellos que tienen programa de Watch and Wait no tienen una opción de preservación del órgano no quirúrgico en estos pacientes. 

Dos palabritas de macroestabilidad satelital. ¿el patólogo que transmite? ¿cómo lo transmite? La inestabilidad microsatelital es un tipo de inestabilidad genética y se estudia para identificar pacientes con síndrome de Lynch, casos de cáncer de colon rectal inestables, porque tienen mejor pronóstico, pueden ser tanto esporádicos como hereditarios. También estos cánceres responden menos o no responden a la terapia con 5-Fu y la presencia de inestabilidad de respuesta a inhibidores PD-1. Por eso lo estudiamos
¿y cómo lo estudiamos? Por biología molecular que ha sido el estándar, mediante estudios de biología molecular y los resultados se transmiten como tumor de alta inestabilidad, tumor de baja estabilidad o tumor estable.  En cambio, la inmunohistoquímica, transmite el status de las MMR.

Hoy por hoy los paneles de secuenciación de próxima generación, están realmente están sustituyendo tal vez al mono gen, por una muestra única, que permite estudiar al mismo tiempo y en simultáneo todas las mutaciones que son necesarias conocer para el tratamiento y pronóstico del cáncer colorrectal.

Pero desde el punto de vista de la inmunohistoquímica, que es el punto de vista que el patólogo puede ofrecer, lo que hace es identificar la proteína, se utilizan siempre, estas cuatro proteínas y cuando están presentes se dice que ese carcinoma colorrectal es MMR proficiente. Y eso equivale, a lo que en la biología molecular se informa como microsatélite inestable o baja inestabilidad. Esto significa que la presión está intacta en las proteínas puede haber una expresión intacta en pacientes que tengan alteraciones genéticas, es raro. Y la mayor parte de los carcinomas colorrectales son proficientes. No se precisaría más estudios con estos para búsqueda de síndrome de Lynch. 

¿Cuando hablamos de un carcinoma colorrectal deficiente para sistema de MMR? Cuando hay pérdida de una o más, generalmente se pierden de a pares porque trabajan como dípteros, de la expresión proteica de la proteína, con control interno adecuado, siempre se busca la expresión. Normalmente está presente, o sea que el control interno siempre lo vamos a tener en los linfocitos y en las células estromales y se pierde la expresión en la célula tumoral. Hablamos de un carcinoma colorrectal con ausencia de proteína y por lo tanto deficiente. Lo que nos acerca a un carcinoma colorrectal de alta inestabilidad.

Esto es importante, la inmunohistoquímica es de fácil acceso, han demostrado en varios estudios que tienen un valor similar a los estudios moleculares. Y permite, en estos casos en donde hay ausencia de MLH1 y de PMC2, ya orientar o a dirigir hacia dónde vamos a buscar la alteración, que genero la perdida de esa proteína, si esa pérdida es una mutación o una hipermetilación y sin lanzamiento?

Tenemos que tener mucho cuidado, cuando son carcinomas ya tratados con neoadyuvancia, porque al ser tratado con las proteínas, se disminuye o a veces se pierde. Y eso es una cosa que hay que tener en cuenta cuando se usa este método. Siempre hay que hacerlo en un marco, idealmente controlado, idealmente participando en un programa de calidad o de potencia de esta técnica, de estos marcadores. 

Conclusiones

En resumen hemos presentados la clarificación de los criterios en la penetración de la serosa en estadio de cáncer colorrectal, pT4a recordando que solo se utiliza en los sectores personalizados de colon y de recto. La relación entre ganglio linfático positivo y ganglios totales, la importancia de los depósitos tumorales y que se clasifican como categoría PCN 1 C cuando sólo ellos están presentes y no hay ganglios positivos. La introducción de la categoría M1C para los casos en que tienen en compromiso peritoneal metastásico de la serosa,  que debe ser diferenciado del depósito tumoral. Los factores histológicos adicionales de pronóstico que deben aparecer ahora en el informe como el budding tumoral, la invasión linfática y venos que estaba y ahora se volvió a poner como criterio que debe presentarse en el informe y el estado de los microsatélites.