Expone: Prof. Dr. Enrique Barrios
Fecha: Agosto 2016
Órgano misterioso el páncreas porque siempre ha interpelado a la medicina y a la biología. Todavía no hace cien años que le dieron el premio nobel a Avant Invest por los avances cruciales en la fisiología del páncreas y a pesar de que los avances en los últimos 15 años, han sido vertiginosos.
Un espectro clínico y patológico de enfermedades
El cáncer de páncreas no es una enfermedad, es un espectro clínico y patológico de enfermedades pero una cosa importante para las características de su epidemiologia es que el 95% se desarrolla en el páncreas exócrino y que casi 2/3 en la cabeza del páncreas. Y por lejos el adenocarcinoma ductal infiltrante en la histología más importante de estos tumores. Esto es un poco lo que está en la base de las principales características epidemiológicas del problema en términos de su magnitud. Para ubicarlo en términos de su importancia hay una cierta correlación con el grado de desarrollo de los países, por lo pronto medido por los índices de desarrollo humano, el 68% de los cánceres de páncreas asienta en los países con alto desarrollo humano, es la 7ta causa de muerte en el mundo. Y la sobrevida relativa, seguramente los oncólogos conocen bien es limitadísima, en el orden del 5% en el mejor de los casos, a los 5 años sobrevida relativa. Y el factor de riesgo que vamos hablar más adelante es el hábito del tabaco y como una cosa adicional el aspecto metabólico vinculado a la grasa corporal.
Está claro que el avance de la genética y la biología molecular en términos por ejemplo de secuenciación de los adenocarcinomas ductales, ha identificado al menos 16 genes significativamente mutados, seguramente será tratado más adelante, porque tiene que ver con otros aspectos que no necesariamente son de la epidemiologia pero también en la epidemiologia porque en este terreno se va a jugar el futuro seguramente Es el número 12 en la frecuencia de canceres de los hombres en el mundo y 11 en las mujeres. Pero hay lugares donde las tasas son más altas, esta es una frase recogida del Word Cáncer Report en la IARC, asientan en Europa Central y Oriental, en Norteamérica, pero especialmente en Argentina y Uruguay y para el caso de Australia la mayoría son mujeres. Las tasa de incidencia más bajas se observan en los países de África y Asia, esto también tiene que ver con las expectativas de vida y la accesibilidad a los diagnósticos y a nivel mundial las tendencias de incidencia y la mortalidad parecen estables con ciertas variantes que vamos a ver muy dependientes de diversos factores que vamos a ver y son difíciles de interpretar por lo menos en el caso uruguayo.
Incidencia
Entre los primeros 10 casos de causa de incidencia, las tasas ajustadas de incidencia y de mortalidad por cáncer en el Uruguay en el último periodo que tenemos cerrado del 2012, el cual podemos expedirnos con confianza. El páncreas aparece noveno en los hombres y 5to entre las 5 primeras causas de cáncer más frecuentes en el Uruguay. Y en la mujer las tasas están más ajustadas, un poquito menos, el orden y 9 en hombres y 7 en las mujeres y en las mujeres ya es la 4ta causa de muerte por cáncer.
Tenemos aproximadamente 450 casos en hombres por año y en mujeres con menor tasa con dos puntos por debajo, esto esta medido en casos por cien mil, personas años sometidos hombres y mujeres, pero tenemos un poco más de mujeres en un orden de 520 o 530 casos de mujeres con menores tasas. Las tasas ajustadas ponderan más los casos de cáncer que ocurren y están diagnosticados en edades más jóvenes. De manera que esto quiere decir que si bien los hombres tienen un menor número de casos, levemente menor, ocurren en edades más tempranas que las mujeres.
No es un problema menor, es un cáncer poco frecuente pero desde el punto de vista epidemiológico no es un problema menor. En el reparto de las tasas ajustadas de incidencia de ambos sexos reunidos de acuerdo al GloboCan 2012 y, recoge que en Uruguay y Argentina con el conjunto de los países desarrollado, Norteamérica, incluido Canadá y EEUU, Oceanía, Australia, Nueva Zelanda, pero además la Europa occidental, están por encima de los 6 casos por cien mil. El problema es que estamos en el quintil superior en mortalidad, ahí desaparecen dos países de alto desarrollo como Canadá y Australia.
Los países más desarrollados, como EEUU para poner un ejemplo, que esto es una cifra del GloboCan que son mucho más cerradas y más cercanas a las nuestras (…) Ustedes saben que la complementaria, se toma como un valor proxi de la sobrevida relativa a los 5 años y ustedes ahí ven que están en el orden del 5, 6%. Y las diferencias si ustedes tienen en cuenta los números y los intervalos de confianza, son significativos entre Uruguay y EEUU. En los países más desarrollados ustedes ven que la mortalidad es mayor que la incidencia y eso se debe a problemas de registros, pero la mayor parte los están capturando por la mortalidad que se informan de manera independiente de la incidencia por la Organización Mundial de la Salud y en tanto están creciendo la captura de los casos incidentes tiene una discrepancia con las cifras de mortalidad, claramente es un problema de esa naturaleza.
En resumen, una idea que ustedes ya tienen, especialmente los clínicos de que la cosa aquí no marcha para nada bien y no somos la excepción. Aquí está el principal factor de riesgo para tener un cáncer de páncreas que es el envejecer como ven, un poco más alta la frecuencia después de los 50 años para los hombres que para las mujeres. Las edades, el percentil 50 están a 5 años, está por delante a edades mayores, la mujer 75 años respecto de 70 años para el hombre. El percentil 25, quiere decir que el 75% de los cánceres, el ¾ de los cáncer de mujeres ocurren en los años iguales o superiores a 67 y en hombres en edades iguales o superiores a 61 años. Y que el 95% por esta por encima de los 50 años. Conversando un poco antes con la Dra. Silvana Signorelli, ella ponía atención en la frecuencia con la que se está viendo en jóvenes. Nosotros no vemos un aumento significativo en las tendencias pero son cosas que requieren un análisis de un poquito más de tiempo. Pero en principio esta diferencia es muy notoria.
Estas son las tendencias de mortalidad en los últimos 25 años, para hombres y mujeres respectivamente. En puntos rellenos y vacíos están en los hombres y mujeres los valores observados de las tasas estandarizados por año y ahí está ajustado un modelo de tipo Joypoint, como el que se usa para medir si hay cambios en las tendencias. Nosotros no notamos más que una tendencia leve pero significativamente creciente en este último cuarto de siglo, el cual es una cosa robusta desde el punto de vista estadístico el 1% más o menos en cada sexo. Cosa que no es estrictamente así en EEUU, pongo este ejemplo porque hace poco lo público el SER, donde la incidencia está estabilizada desde el 2002, el último año que entregaron fue el 2013 y en cambio la mortalidad está en aumento cosa que es explicable solamente por el aumento en la letalidad de los cánceres o respecto al diagnóstico que se hace respecto al estadio de la enfermedad. También en términos de incidencia estamos aumentando. El mismo gráfico pero para la incidencia en un periodo un poquito menor de 22 años, pero básicamente las tendencias son igualmente crecientes en Uruguay.
La interpretación de este fenómeno se debe a efectos mixtos, es complejo, es una cosa que no está resuelta y es que han mejorado los procedimientos diagnósticos en este último cuarto de siglo, si es que efectivamente hay un aumento de los factores de riesgo, que están incidiendo en un aumento real del problema. Es difícil saber.
Hay una cosa importante que es la importancia de los afrodescendientes en EEUU que está ahí, al tope del gráfico. Es un problema típico que contrasta, naturalmente por un problema de registro y accesibilidad a la asistencia, con las cifras de los países africanos. Sin embargo es una cosa que rompe los ojos. Nosotros en hombres nos ubicamos entre los daneses y la gráfica de EEUU en el caso de los blancos, también creciente. Es curioso en otros tipos de canceres hemos notado un parecido, no solo en las cifras absolutas con Dinamarca, tal vez por la escala y el tipo de país y el tipo de registro. En el orden de las mujeres estamos en los 7 por cien mil, también creciente igualmente muy próximos a Dinamarca, igualmente EEUU blancos.
Bueno estamos con tendencias crecientes. Otros países siguen avanzado y otros países tienen cursos erráticos. Por ejemplo Uganda y la India son totalmente dependientes de cambios en los registros o sea que hay cosas que son difíciles de explicar en forma epidemiológica. Son más bien, vinculados a la naturaleza de la calidad del registro. Una cosa que olvide decir y que conversamos con la Dra. Mussetti el otro día en el registro es que el cáncer de páncreas es un problema y la vez no es para los que registramos cáncer porque en realidad lo tenemos todos. El desenlace es fatal y lo pescamos por el certificado de defunción. Pero en términos generales lo que nosotros llamamos al DCO es decir aquellos pacientes que nosotros registramos a través del certificado de defunción es un porcentaje alto, está por encima del tercio. Para poner un caso de contraste solo tenemos el 5% de DCO en cáncer de mama. Solo un 5% del cáncer de mama lo captamos por el certificado de defunción. Y en el caso de cáncer de páncreas solo el 33 o 35% en el caso de las mujeres. Es una cifra altísima debido a que no da la ventana temporal, son tan tardíamente diagnosticados que no da el tiempo para encontrarlos cuando son casos incidentes y entonces viene primero el certificado de defunción que nos resulta la ubicación.
Pero eso nos destruye la calidad de las estadísticas porque uno de los índices de calidad más importantes es el DCO. Esto es lo que le pasa a todo el mundo y está claramente vinculado al estadio del diagnóstico.
Factores de riesgo
Para terminar y cosas que son conocidas, los factores de riesgo voy a citar al Mayor Cancer Institute, esto es una cosa muy universal. El tabaco, el sobrepeso, la obesidad y la grasa corporal sobretodo, son factores de riesgo conocidos. La historia personal de diabetes y pancreatitis crónica, antecedentes familiares de cáncer pancreático o pancreatitis crónica. Hay que decir dos cosas: respecto del tercer punto una minoría de los que tuvieron pancreatitis crónica hacen un cáncer de páncreas igualmente aquellas personas que tuvieron diabetes. Y respecto a los antecedentes familiares de aquellas personas que tuvieron cáncer pancreático, si uno observa los canceres de páncreas, una minoría fueron los que tuvieron antecedentes de esta naturaleza, por lo que esto no resuelve nada desde el punto de vista epidemiológico. Aporta algo pero no está para nada resuelto. El punto importante aquí son las vulnerabilidades genéticas hereditarias como no hereditarias y que es donde está el avance más importante en el término de la epidemiologia molecular en el cáncer de páncreas, con este conjunto de síndromes familiares, pero además otras vulnerabilidades genéticas que no es mi terreno ahondar.
Respecto al tabaco la fracción atribuible se sitúa en el 20%, esto quiere decir que un 1/5 de los canceres de páncreas estarían explicados por el hábito del tabaco. El hecho de ser un fumador actual aumenta el 74% el riesgo y si uno es un ex fumador el riesgo aumenta un 20%. Pero si se toman dos décadas después de haber cesado el hábito el riesgo se aproxima mucho al de los no fumadores.
En resumen y para terminar la epidemiologia en el cáncer de páncreas es notoriamente un problema complejo. Incompletamente resuelto, especialmente en aquellos relativo a los factores de riesgo especialmente evitables, desde el punto de vista de la epidemiologia. La expectativa está centrada en los avances de la biología molecular y la genética. Claramente un conocimiento de las lesiones precursoras particularmente de los adenocarcinomas ductal invasor podría servir para la detección temprana. Se observa una asociación entre las altas tasas y el índice de desarrollo humano elevado, pero la explicación e esto no es clara, porque pude ser debido a aspectos vinculados a los hábitos, a la nutrición pero también al acceso de los métodos de diagnóstico, pero el problema tampoco está totalmente resuelto.
Lo que tiene que ver con nuestro país, el Uruguay está en las mayores tasa de incidencias y mortalidad en el mundo, han crecido leve pero sostenidamente en los últimos 25 años, algo para interpretar en profundidad y las razones entre la tasa de mortalidad e incidencia son limitadas o pobres y similares a aquellas observadas en los países más desarrollados de manera que nosotros integramos ese contingente de riesgo de los países desarrollados seguramente vinculado a los hábitos, al modo de vida modos de vida occidental, pero también a la accesibilidad a los sistemas de diagnóstico.
