Expone: Dra. Maria Luisa Musto
Fecha: Agosto 2013
El carcinoma gástrico es un cáncer de alta frecuencia y es el cuatro cáncer de mayor diagnosticado con más de un 1.000.000 de casos nuevos al año y la segunda causa por muerte. En general el diagnóstico es en etapas avanzadas y a pesar del tratamiento con cirugías y quimioterapia sistémica, tiene una baja sobrevida, con una tasa de respuesta que varía entre el 20 a 48% y una sobrevida baja a los 5 años que varía entre el 10 a 15%.
Este pronóstico peyorativo es lo que ha llevado en los últimos años, a la búsqueda de “blancos moleculares” para terapias dirigidas por Biología Molecular. Entre los cuales destacamos el factor de receptor de crecimiento epidémico (EGFR) (HER2), el Factor de crecimiento endotelial vascular (VEFG), la vía de la Ciclooxigenasa 2 (COX-2) y es en el Factor de receptor de crecimiento epidémico donde se encuentra el HER2.
El HER2/neu
El HER2/neu es un gen localizado en el cromosoma 17q21 en el brazo largo y pertenece a la familia del receptor factor de crecimiento epidérmico junto con otro tres miembros que son el (HER1,2,3,4), codifica la proteína HER2/neu receptor tirosinkinasa transmembrana que tiene tres dominios. Un dominio extracelular, un dominio transmembrana y un dominio intracelular. La amplificación del gen induce sobreexpresión proteína membrana celular lo cual favorece el crecimiento tumoral por todas estas vías que vemos que va a estimular la proliferación celular, la motilidad y la supervivencia de la célula. El HER2/neu está ampliamente estudiado en el cáncer de mama donde por la clasificación molecular el grupo HER2+ representa el 10 al 34% y este grupo se caracteriza por un peor pronóstico con un alto riesgo de recaída precoz y la expresión HER2 es un factor predictivo negativo para la respuesta de quimioterapia y hormonoterapia, pero con el Trastuzumab que es una terapia dirigida con HER2 se ha visto una mejora de la sobrevida, tanto en enfermedad precoz como en enfermedad metastásica. También se ha estudiado la sobreexpresión de HER2 en otros tumores de órganos como estómago, pulmón, colon, vejiga, ovario, endometrio, cérvix, cabeza y cuello, páncreas, esófago y próstata.
En 1986 se describe la sobreexpresion HER2 en carcionoma gástrico y de un 7 a 34% de carcinomas gástricos se sobreexpresa la proteína HER2, en general son pacientes de edad avanzada y es mayor la expresión en el subtipo histológico intestinal, con formación de glándulas y son tumores con mayor estadío, mayor diseminación tumoral y mayor incidencia de metástasis ganglionares y una menor sobrevida. Acá se ven las diferentes series donde se estudió la positividad de HER2 para carcinoma gástrico en inmunohistoquímica como decíamos entre 7 a 34% variaba la incidencia en diferentes series con una media de 17,6% y donde también se estudió la positividad por FISH.
Con respecto a la localización del tumor es más frecuente la expresión de HER2 en carcinomas proximales de la unión esofagogástrica comparado con carcinomas en el resto del estómago. Con una diferencia significativa como se ve en un estudio de 33,2% vs 20,9%. Acá vemos otras series donde es mayor la expresión de HER2 en tumores localizados en la unión esofagogástrica que a nivel del cuerpo gástrico o distal. Y también hay una diferencia en el tipo histológico ya que los carcinomas del subtipo intestinal de la clasificación de Laurence o tubular tienen mayor expresión de HER2 comparado con el subtipo difuso pobremente diferenciado en células de anillo de sello. Con diferencias significativas y el subtipo mixto tendría una incidencia media entre ambos grupos. Y acá otra serie donde también se ve la mayor frecuencia de expresión de HER2 del tipo histológico intestinal comparado con el difuso y el mixto.
Trastuzumab en cáncer gástrico HER2+
Está el intento del estudio del TOGA, de validar el Trastuzumab en cáncer gástrico HER2+ viendo la buena respuesta que se tiene en cáncer de mama. Ya en modelos preclínicos se demostró en líneas celulares tumorales de humanos trasplantadas en animales que había un beneficio tanto con Trastuzumab sólo y Trastuzumab con quimioterapia convencional en la inhibición del aumento tumoral y el aumento de la sobrevida global. Estos modelos preclínicos que empezaron en el año 1992, después se hizo un ensayo clínico en 2009 que se aplicó en el 2010 en Lancet que se llama Toga donde se vio que había dos brazos, Trastuzumab en combinación con quimioterapia vs quimioterapia solo para el tratamiento de pacientes con cáncer gástrico, HER2 + de la unión esofagogástrica o gástrico con estudio de fase III, randomizado, abierto, internacional, multicéntrico, participaron 24 países. Se hizo un screening entre 3.887 pacientes de los cuales 810 eran HER2 +. De estos se eligieron aquellos pacientes que tenían cáncer gástrico metastásico avanzado o recurrente HER2 +. La positividad para HER2 se hizo por inmunohistoquímica y por FISH. De estos pacientes aleatoriamente uno a uno se randomizaron en dos grupos, un grupo que solo recibió quimioterapia convencional y otro grupo que recibió quimioterapia convencional más Trastuzumab. El objetivo primario del estudio fue demostrar un aumento de la sobrevida global, también se evaluó la sobrevida de libre progresión, la tasa de respuesta tumoral, el beneficio clínico la duración de la respuesta, calidad de vida, intensidad del dolor y el consumo de analgésicos.
Entonces vemos en el gráfico el brazo rojo, son los pacientes que recibían quimioterapia convencional más Trastuzumab y el brazo azul, sólo los que recibían quimioterapia convencional y se vio un aumento en la sobrevida global de 11,1 mes en los pacientes solo con quimioterapia a los 13,8 meses con los pacientes que recibían quimioterapia convencional más Trastuzumab con una diferencia clínicamente y estadísticamente significativa. También se vio un aumento en la sobrevida libre de progresión 5,5 meses vs 6,7 meses con un valor estadísticamente significativo.
Después en un análisis postoperatorio, se dividió a esos pacientes que eran HER2 +, según el estado de HER2 en dos grupos: en el grupo que tenía alta expresión de HER2 y el grupo que tenía baja expresión de HER2. Los que tenían baja expresión eran aquellos que por inmunohistoquímica no tenía sobreexpresión o era muy débil, 0 o 1 pero FISH era positivo. Y el grupo de alta expresión eran aquellos pacientes que por inmunohistoquímica expresaban con marcada intensidad el HER2 +++ o ++ FISH positivo. Entonces se vio que el grupo que tenía alta expresión de HER2 se favorecía de la terapia con Trastuzumab, pero el grupo que tenía baja expresión de HER2 por más que fuera FISH positivo por inmunohistoquímica 0 o 1 no se favorecía con Trastuzumab.
Acá tenemos un gráfico que se vela sobrevida media que tenía el grupo con alta expresión de HER2, llegó a 16 meses. Y este resultado es muy importante porque de acá surge el algoritmo, en la determinación del cáncer gástrico donde el método primario inicial es siempre por inmunohistoquímica porque solo los pacientes que tienen alta expresión de HER2 por inmunohistoquímica que son el grupo 3+ y 2+ se podrían beneficiar estos en caso de ser positivos por FISH y el tratamiento con Trastuzumab. Entonces los pacientes que por inmunohistoquímica expresan +++ van a ser candidatos a Trastuzumab y los pacientes que por inmunohistoquímica expresan ++ van a ser retesteados por métodos de hibridación in situ positivos son candidatos para Trastuzumab y si son negativos no.
Estos pacientes que son el grupo de bajo riesgo de expresión de HER2 por inmunohistoquímica score 0 con 1+ aunque tengan FISH positivo no se benefician de Trastuzumab por eso no se elige inicialmente el estudio por FISH sino que se empieza siempre por inmunohistoquímica y se hace FISH solo a los pacientes que tienen por inmunohistoquímica tienen ++. Entonces las conclusiones del estudio Toga fue que los pacientes que se beneficiaban eran los que tenían elevada expresión de HER2 y van a tener mayor beneficio de agregar Trastuzumab a la quimioterapia con una disminución del riesgo de muerte en 26% y una mejora de la sobrevida global, de la sobrevida libre de enfermedad, de la tasa de respuesta tumoral, con buena tolerancia que no agregaba efectos adversos y el resultado del estudio fue que es el primer agente biológico que beneficia la sobrevida en el adenocarcinoma gástrico de la unión y que es una nueva opción de tratamiento sistémico en los pacientes con cáncer gástrico HER2 + localmente avanzado o metastásico.
Metodología elegida
Es lo que nosotros determinamos para llevar a cabo la inmunohistoquímica de HER2 para cáncer gástrico. Hay tres pasos importantes que es el procesamiento estandarizado de tejido esto es fundamental para que después no haya errores en los resultados, tiene que estar estandarizado, y que en la interpretación de los resultados hay que tener en cuenta y el control de calidad de los laboratorios que realizan en método.
Con respecto al procesamiento estandarizado del tejido es importante la obtención de la muestra, la fijación del tejido, los cortes histológicos y utilizar Kits que estén validados. El tipo de muestra puede realizarse en biopsias o en piezas de resección. En biopsias siempre se recomienda realizar entre 6 y 8 muestras y en todas ellas realizar la inmunohistoquímica por la gran heterogeneidad que tiene el HER2 en cáncer gástrico.
En relación a la fijación del tejido es un paso fundamental porque la mala fijación es la principal fuente de error en la determinación del HER2. Entonces hay que fijar el tejido inmediatamente, idealmente que no pase más de 20 a 30 minutos. Y el tiempo de fijación también es importante en las piezas de resección quirúrgicas se recomienda mínimo 6 horas máximo 48 horas y en muestras biópsicas no más de 24 horas de fijación usando el Formol Tamponado al 10% que es el fijador universal. Si vamos a usar otros fijadores siempre hay que validarlo porque si no hay variación puede afectar tanto al resultado tanto por inmunohistoquímica como por FISH.
En cuanto a los cortes histológicos los bloques de parafina se pueden almacenar indefinidamente previa a la sección o sea que se puede hacer el estudio meses después del que paciente haya sido operado o se haya realizado una biopsia y es importante; cuando uno obtiene la sección, cortar el bloque inmediatamente y realizar el test de HER2 y si no es posible, que no pasen más de 2 o 3 semanas de cortada la lámina y siempre realizar secciones finas ya que los cortes gruesos, pueden producir para los patólogos, alteraciones en la interpretación, y el área debe ser representativa del tumor por eso en lo previo, se debe elegir el área que no tenga necrosis, artefacto de fijación y ahí marcar el bloque, donde se va hacer la inmunohistoquímica y eventualmente el FISH.
En tanto a los resultados hay dos puntos que tenemos que tener en cuenta porque es diferente a la expresión de HER2 que en cáncer de mama. El cáncer gástrico tiene una gran heterogeneidad tumoral en cuanto a la tinción de inmunohistoquímica, el 30% de los casos tiene tinción heterogénea quiere decir que un foco marca, al lado no marca y al lado no marca y la tinción de membrana es diferente que la mama porque surge la tinción incompleta lateral y baso lateral que también se considera dentro del grupo de score 3+. Lateral y baso lateral queda como una U la tinción.
Es importante excluir las muestras mal fijadas o mal preservadas porque va a dar mal resultado y no evaluar los bordes del tumor ni áreas de metasplasia intestinal. Tinciones no específicas, no tenerlas en cuenta. La tinción tiene que ser de membrana. Tinción citoplasmática nuclear en la zona luminal de la célula tampoco se tiene en cuenta, luminal y basal no, tiene que ser basal solo basolateral y tampoco excluir zonas donde hayan cambios regenerativos, donde hay inflamación porque pueden dar falsos positivos. Es importante que el estudio no demore más de 5 días porque las metástasis en cáncer gástrico tienen un rápido avance. Con respecto a la heterogeneidad hay un corte en donde se ve ++ una zona con positividad +++ en inmunohistoquímica en toda esta área que es de células en anillo de sello subtipo difuso pobremente diferenciado donde no hay sobreexpresión de HER2. Entonces cuando elegimos la zona para FISH, elegimos un área donde no hay expresión inmunohistoquímica no va a haber amplificación. La heterogeneidad no es solo a nivel de la inmunohistoquímica sino también a nivel de los resultados del FISH.
La heterogeneidad no es solo intratumoral sino también intraglandular donde se visualiza una zona positiva y otra negativa. Acá se visualizan otras áreas. Entonces por estas diferencias de la heterogeneidad tumoral y de la tinción característica de la membrana basolateral fue que surge el sistema de score para HER2 para cáncer gástrico modificado porque no podía ser el mismo que se utiliza para mama. Esto se realizó en el 2008 por Hoffman y por colaboradores publicado en Histopatology y este sistema de tinción fue utilizado en el estudio por Toga.
Entonces tenemos cuatro scores, 0, 1, 2, y 3 que es diferente para pieza de resección y para la biopsia, los puntos de cortes son diferentes. En las piezas de resección los puntos de corte para positividad es de 10 % y lo que diferencia el 1, 2 y 3 es la intensidad de la tinción de la membrana. El score 1 es aquel caso donde la tinción en muy débil, solo un pedacito de la membrana, un fragmento incompleto y muy débil, cuesta mucho verlo y hay que ponerle un gran aumento. El 2+ son aquellos casos donde la tinción es débil o moderada pero completa, baso lateral y el 3+ es aquellos casos en donde la membrana está fuertemente marcada, completa, baso lateral o lateral.
Para biopsias no hay un porcentaje de corte sino que ya con cinco células contiguas o más ya se consideran positivos, no importa que porcentaje represente el total de la muestra, con la misma intensidad positividad muy débil en una partecita de la membrana, débil o moderada, completa lateral o basolateral y positividad fuerte completa basolateral, lateral en cinco células o más. El score 0 o 1 se consideran negativos, son aquellos que son baja expresión de HER2 por inmunohistoquímica y no se va hacer FISH porque aunque fueran FISH positivos no se beneficiarían con tratamiento con Trastuzumab como se demostró en el estudio Toga. El 2+ es indeterminado porque se precisa que se confirme la positividad por método de iniciación in situ FISH, u otro. Y el 3+ ya es candidato al tratamiento con Trastuzumab.
Acá vemos la regla de la magnificación esto es el nivel del microscopio, el bajo aumento, aumento mediano y alto aumento y el 3+ ya con bajo aumento ya demuestra la positividad incluso sin microscopio uno ya ve la lámina, el color y la tinción fuerte en la lámina y al bajo aumento. El 2+ necesita una amplificación más detallada y el 1 + ya necesita más aumento porque es muy débil y solo se ve un pedacito de la membrana positiva. Acá vemos ejemplos de piezas de resección quirúrgica un ejemplo de IHQ3+ la tinción es fuerte, completa, baso lateral o lateral, en IHQ2+ es moderada, completa, lateral o baso lateral en más del 10% de las células. El score 1+ son aquellos casos en que la membrana es positiva pero muy débil en una parte solo de la membrana y en más del 10% de las células y el score 0 es cuando no hay tinción o cuando la tinción es en menos del 10% de las células y débil. En biopsias lo mismo.
Recomendaciones en el test de HER2 por IHQ
Entonces cuáles son las recomendaciones en el test de HER2 por IHQ resumiendo; la muestra quirúrgica debe ser representativa. Cuando es una muestra quirúrgica el área que se toma para estudiar debe ser representativa. El número de biopsias mínimo de 6 a 8 y hacer la inmunohistoquímica en todas las biopsias que lleguen al laboratorio. La inmunohistoquímica es el método inicial para testear el HER2. Los casos que son 3+ van a ir directo al Trastuzumab y los casos que son 2+ tenemos el método hibridación in situ para confirmar si son positivos y siempre utilizar Kits validados. Y también utilizar el algoritmo diagnóstico que también surge el estudio Toga y el sistema de scoring y Hoffman.
Con respecto al control y garantía de calidad del laboratorio es muy importante, hay que adherirse a estrictos protocolos de control de calidad, lo cual va a minimizar el riegos de resultados inexactos, incluir siempre controles positivos y negativos en cada lote de prueba porque es la manera de saber realmente si el caso que estamos testeando es positivo o negativo con un control. Y los laboratorios de patología tienen que estar experimentados con programas de entrenamiento, idealmente realizando estudios en anillo donde se valora la viabilidad intra observador con otros centros de estudio que van estudiando las mismas láminas de HER2.
Siempre es importante que el equipo sea multidisciplinario con un buen dialogo entre el patólogo, oncólogo, cirujano, gastroenterólogo y los técnicos y la formación que siempre es un proceso continuo y deben realizar evaluaciones en forma periódica para todo el personal porque es la única manera de garantizar buenos resultados.
Conclusiones
Como conclusiones la determinación de HER2 en carcinoma gástrico se debe hacer en todos aquellos adenocarcinomas gástricos de la unión esofagogástrica localmente avanzados inoperables, metastásicos, recurrentes, siempre utilizar el volumen de diagnostico. Iniciar por la inmunohistoquímica y después ver si los pacientes van a ir a hibridación in situ, ver las recomendaciones del procesamiento de HER2, estandarizar el laboratorio, el procesamiento para disminuir los riesgos de resultados inexactos y el Trastuzumab es una nueva opción terapéutica en carcinoma gástrico, avanzado metastásico HER2+ aprobado por EMA (European Medical Agency) y FDA.
