Expone: Dr. Robinson Rodríguez
Fecha: 12 de agosto de 2023
Buenos días a todos, muchas gracias a los organizadores. Un gusto volver a estar en estas conferencias de invierno tan clásicas ya. Bueno, la Dra. Llambí nos ha dejado una excelente conferencia, como decía el doctor Álvaro Vázquez, donde pasó hoy vista al estado de situación, lo que hace a los fumadores en el Uruguay.
Son buenas las noticias en cuanto a la ley que llevó a disminuir la cantidad de fumadores y mostró resultados muy significativos, como decía, de la disminución de los infartos de aguda miocardio y de la mano de ellos la disminución en términos económicos de cerca de 6 millones de dólares en abatimiento. Así que eso, sin lugar a duda, es bien costo efectivo.
Lamentablemente, quizás yo no voy a poder responder a lo que me preguntaron los organizadores en lo que tiene que ver con la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón, luego de la ley de 2005. Porque todo lo que tiene que ver con lo que lleva al cáncer de pulmón o de otros cánceres tabacodependientes, lamentablemente tienen que pasar muchos años para que uno pueda tener una evidencia y llevamos poco más de 10 años.
Pero bueno, es importante centrarnos en el tema. Y en este sentido, yo estoy ya agradeciendo a la Comisión contra el Cáncer que me da la posibilidad hoy día de trabajar estos temas de tipo poblacional.
Y entonces cada vez más cuando, uno habla de tabaco y cáncer lo asocia al cáncer de pulmón y está bien. Pero hoy día ya sabemos que hay más de 20 tipos de cánceres que son tabacodependientes. Entonces es importante conocer y ver qué ha pasado en el mundo y qué ha pasado especialmente en el Uruguay. Los más conocidos son el cáncer de pulmón, el cáncer de laringe, pero ustedes pueden observar ahí todos los cánceres tabacodependientes en la esfera digestiva mismo y tumores como cáncer colorectal, vejiga, cuello de útero incluso, que también son cánceres tabacodependientes.
Claro, el peso de cada uno como hábito en cada cáncer es muy diferente a cáncer de pulmón que otro cáncer. Entonces en algunos cánceres va a ser más fácil demostrar que el disminuir el hábito de tabaco va a disminuir la incidencia, va a disminuir la mortalidad. En otros va a ser más difícil porque depende de otros factores.
Ahí ustedes ven que el Uruguay en lo que hace a cáncer de pulmón ocupa en primer lugar en mortalidad. En el hombre eso sigue siendo así, si bien ha venido disminuyendo incidencia y mortalidad. En el caso de las mujeres, ustedes saben que la mujer uruguaya, el cáncer de mama, es el principal causante no solo de incidencia sino de mortalidad también.
Esto parece complicado pero en realidad no lo es. Ustedes pueden ver ahí el nombre que tiene cuatro fases y eso tiene que ver con la epidemia del tabaquismo que comenzó mucho antes y fue publicado mucho antes en Estados Unidos. Y el Uruguay como siempre viene con retardo varios años después y ustedes ahí si ven que hay cuatro fases; la primera fase se observa como va aumentando lo que se llama la epidemia, la prevalencia de fumadores y después de varios años más tarde esa curva que va subiendo que tiene que ver con las muertes atribuibles al hábito de tabaco. Y si ustedes analizan en la cuarta fase lo que hace para hombres, ven que están disminuyendo tanto la prevalencia como la mortalidad por cáncer atribuido al tabaco.
Y eso es lo que está pasando en el hombre uruguayo porque el hombre uruguayo comenzó o dejó, mejor dicho, de fumar o disminuyó el hábito tabáquico muchos años antes que la mujer uruguaya. Entonces ya desde el año 90, si ya llevamos 30 años, que viene disminuyendo la incidencia y la mortalidad por cáncer de pulmón fundamentalmente en el hombre uruguayo.
Por el contrario, allí donde dice mujeres, ustedes ven que la mujer comenzó a fumar varios años más tarde y también la mortalidad viene desfasada como 20 o 30 años y probablemente la mujer uruguaya esté en la fase 3. Es decir, que ustedes observan que es probable que esté disminuyendo el hábito de tabaco pero la mortalidad por cáncer de pulmón o tabaco dependiente de la mujer sigue en aumento. De hecho, hoy día se ocupa el segundo lugar en mortalidad el cáncer de pulmón en la mujer uruguaya.
Y esto acá lo que indica es el riesgo relativo de hacer un cáncer si comparamos, ya sea un hombre o una mujer fumadora con no fumadora, y ustedes ven que el cáncer de pulmón sin lugar a dudas es el que se lleva la mayor parte, pero vean que en la laringe, el riesgo de desarrollar un cáncer de laringe en la mujer es 100 veces mayor que la que no fuma.
Ahí es la fracción atribuible poblacional que quiere decir, es decir, el porcentaje o qué fuerza tiene este hábito en determinado tipo de cáncer. Sin lugar a dudas que el cáncer de pulmón, el cáncer de laringe, son los que están más relacionados con el tabaco, pero también inciden otros tumores. Pero en otros tumores hay otros factores de bajo riesgo. Entonces, si yo dejo de fumar o saco una nosa, va a ser más fácil demostrar la disminución de la incidencia, demostrar la disminución de la mortalidad en ese tipo de tumor si es el único factor de bajo riesgo o si tiene un peso muy importante.
Por el contrario, si hay diferentes factores de bajo riesgo, si es multifactorial, va a ser mucho más difícil hacer esa demostración porque la base grande está justamente ahí abajo donde es justamente pulmón y laringe.
Entonces, lo que decíamos, lo que tiene que ver con el impacto en este caso, tiene que ver con el tabaco como factor de bajo riesgo para distintos cánceres, va a depender de la fracción atribuible, como dijimos, de los tiempos y del cáncer en cuestión.
La Comisión contra el Cáncer quiero destacar el papel que tiene el Registro Nacional de Cáncer, que es un registro de tipo poblacional, y justamente lo que nos permite conocer la incidencia y mortalidad de todo el Uruguay, que sumado al área de educación poblacional llevando lo que hace a promoción de salud y prevención del cáncer, nos permite conocer, pero no sólo conocer los datos que sirven para el Ministerio de Salud Público, sino a nivel mundial, para la IAR en Lyon, en Francia, sino también la promoción de salud. Y ustedes ven allí que el cáncer de pulmón ocupa el segundo lugar en incidencia y el primero en mortalidad en el hombre, a pesar que ha venido bajando.
En el cáncer de la mujer, es bien conocido que el cáncer de mama es el principal cáncer de la mujer uruguaya, con un 75 casos cada 100.000, es decir, muy elevado, pero con una tasa de curación de más de 20 casos cada 100.000. Es decir, que es un cáncer altamente curable. Y el cáncer de pulmón, como ustedes pueden observar en azul, está ocupando el tercer lugar en incidencia, pero en mortalidad ya está ocupando el segundo lugar en la mujer uruguaya.
Y si la mujer uruguaya sigue fumando, en el 2030 decimos que van a morir más mujeres por cáncer de pulmón, que por cáncer de mama. Cosa que ya pasa en otros países como en Estados Unidos. No pretendo leer todo eso, ni que ustedes lo lean, pero ahí destaca todos los tumores que son tabacodependientes, como decía, pulmón, tráquea, laringe, que son los principales, y cavidad oral. Sin lugar a dudas que pulmón y laringe están bien relacionadas al hábito de tabaco y los cánceres de la cavidad oral tienen que ver no solo con el tabaco, sino también con el HPV, el mismo virus que provoca el cáncer de cuello de útero.
Por lo tanto, hoy día que también hay que promover la prevención del cáncer de cuello uterino con la vacuna que está disponible en Uruguay. En este sentido, eso estaría sumando también a disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de la cavidad oral. Esto es conocido como el pulmón fue en aumento en lo que hace a la mortalidad en Uruguay, pero hoy por suerte viene bajando desde los años 90.
Lo mismo pasó con el estómago. Y en la mujer, lo que llama la atención sin lugar a dudas es la parte ahí donde dice pulmón, que ve que está subiendo, diríamos que prácticamente en forma exponencial desde hace unos años. La incidencia en Uruguay, ya dijimos, la alta incidencia que tiene, igual que en otros países, ocupando los primeros lugares. En mujeres también es muy importante.
Esto para ver qué está pasando con la tendencia. Desde los años 2000 aproximadamente, ustedes ven ahí en la parte de arriba, cómo viene disminuyendo la incidencia por cáncer de pulmón en el hombre, y al contrario, es muy gráfico el hecho, cómo sube en la mujer. Si lo hacemos por quinquenio, en general los registros de cáncer, si son de calidad, dan información por quinquenio. De mala política de los registros si vamos dando información en forma anual, porque el cáncer es una enfermedad muy heterogénea. Pero ustedes ven así que en hombre, como viene por quinquenio, podemos graficar el último quinquenio informal del 2015-2019, que sigue bajando, y por lo contrario en la mujer, cómo está subiendo.
Esto tiene que ver con la mortalidad. Es muy claro también la disminución de la mortalidad de los años 90. Van más de 30 años que accedemos a una disminución de la incidencia y disminución de la mortalidad en el hombre por cáncer de pulmón. Y la mujer, por el contrario, ustedes ven allí que está subiendo. Este es un artículo que fue publicado por Alonso y colaboradores del registro de cáncer. Y ahí analiza qué ha pasado en cuanto a la incidencia de cáncer de pulmón entre los 90 y 2014. Y no muestra otra cosa que ver justamente cómo fue disminuyendo el cáncer de pulmón en el hombre y la mujer caída en aumento. Pero también se plantea cuándo podríamos observar lo de la pregunta de cuándo vamos a observar realmente disminución de incidencia y mortalidad en Uruguay luego de las políticas antitabaco, en caso de que se mantuvieran las mismas que lo deseado.
Y probablemente deban pasar todavía más de 10 años para que podamos tener cifras que sean realmente confiables. Y si por unos cuantos años más, seguramente vamos a acceder a que van a seguir disminuyendo la mortalidad en el caso del hombre y aumentando en el caso de la mujer. Porque las cosas suceden 20, 30 o más años después de, ya sea, que le dimos la nosa o que la retiramos, en este caso retirar el hábito de tabaco.
Laringe es otro cáncer tabacodependiente, sin lugar a duda. Un órgano muy importante porque entra entre lo que para los oncólogos, sin lugar a duda, donde nosotros podemos hacer preservación de órganos también con los tratamientos conservadores. Pero ven ahí también que como en el hombre viene disminuyendo, y por el contrario en la mujer, si bien no está notorio, también está subiendo.
Lo graficamos mejor así por quinquenio, y es muy claro, ¿verdad?, como el último quinquenio disminuyó en el hombre, pero sigue aumentando en la mujer. En lo que hace a mortalidad para hombre, como cae drásticamente la mortalidad en la mujer parece estar más o menos estable, probablemente esté confundido con otros factores de riesgo.
Cáncer de la cavidad oral y faringe es otro cáncer frecuente, tanto en el hombre como en la mujer. Y allí también vemos una disminución fundamentalmente en el hombre y en la mujer, en parte también. Probablemente eso, como yo les decía, este cáncer en la mujer se podría seguir disminuyendo si sacamos dos nosas, como son el tabaco, por un lado, y alentamos a que nuestras niñas y varones se vacunen contra el HPV a partir de los 11 años, porque en este sentido, en otra parte del mundo donde se comenzó a vacunar antes, ya se han visto disminuciones de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello y útero. En Uruguay todavía no hace tanto. Allí tenemos también por quinquenio. Realmente hombres y mujeres para mortalidad.
Esófago es otro cáncer que es bastante incidente en Uruguay, que hay diferentes factores de riesgo, y el hábito del tabaco también es un factor de riesgo. Por lo tanto, si disminuimos este hábito, seguramente vamos a estar disminuyendo también la incidencia y mortalidad, además de otros factores de riesgo que se ven para este tipo de cáncer. Vean ahí cómo también hemos asistido a una tendencia a disminuir la incidencia en el hombre y en la mujer también, pero es mucho más notorio para el hombre. Si lo hacemos por quinquenio, está pasando lo mismo, tanto para hombres como para mujeres. Esto es lo que hace a la mortalidad, es mucho más notorio, como decimos, también para el hombre y para la mujer menos.
Cáncer de vejiga, sin lugar a dudas, que tiene diferentes factores de riesgo, pero también el tabaco está demostrado que es un factor de riesgo. Es un cáncer que tiene bastante incidencia, tanto en hombres como en mujeres. Y ven allí un poco lo que está pasando para hombres y para mujeres. Hay un aumento, y ese aumento pareciera que es mayor para la mujer también. Si lo graficamos por quinquenio, y ahí en términos de mortalidad.
Páncreas es otro cáncer que podemos decir que también tiene una fracción de riesgo atribuible al tabaco, y lamentablemente es un cáncer silencioso que no tenemos un diagnóstico oportuno. Pero vean allí cómo ahí aumenta también la incidencia, tanto para hombres como para mujeres. Ahí lo vemos por quinquenio, es muy notorio por quinquenio, aumenta en los últimos quinquenios. En cuanto a mortalidad también, porque no tenemos un método de screening, no tenemos un método de tamizaje, por lo general cuando tenemos los síntomas, son los síntomas de la enfermedad avanzada.
En definitiva, podemos decir entonces que el cáncer del pulmón y el cáncer de la laringe tienen un comportamiento similar a lo que hace a la incidencia y mortalidad por el tabaco, que ha venido disminuyendo tanto incidencia como mortalidad. En las mujeres es lo contrario, y hay otros cánceres que son, no solo el factor de bajo riesgo mayor es el hábito del tabaco, sino tienen otro factor de bajo riesgo, y ahí sí se notan menos los beneficios o los factores. Y otros que hemos visto que están en aumento también, como les decía, cáncer de páncreas.
Agradezco al registro nacional del cáncer por el trabajo que hace, el área de educación poblacional. Y si me permiten, estos días seguramente ustedes se enteraron, esto que te voy a presentar son cinco diapositivas autorizadas por el Programa Nacional de Control del Cáncer, que ha lanzado un estudio piloto a nivel de ACE, que tiene que ver con un piloto de screening para diagnóstico temprano de cáncer de pulmón. Este estudio se va a hacer fundamentalmente liderado por el Programa Nacional del Hospital Maciel. La consulta va a ser con la policlínica que está en Maciel, y los que van a informar, el estudio que se va a hacer es una tomografía de baja tasa de dosis anual por tres años, que van a ser hechas en el Maciel y en el Instituto Nacional del Cáncer que se sumó a esto.
Este estudio también va a tener un estudio de costo-economía o de costo-efectividad, mejor dicho. Y si este estudio da positivo, seguramente va a pasar a formar parte de las guías del Ministerio de Salud Pública. Hoy día nosotros contamos con tres guías de cáncer que son frecuentes y que son prevenibles, cuando hay un diagnóstico oportuno, como es el cáncer de mama a través de la mamografía, cáncer de cuello útil a través del papa nicolau y próximamente a través del test de HPV, el cáncer colorectal en una fase en dos tiempos, con búsqueda de sangre oculta en materia fecal y la fibrocolonocopía.
Y ojalá en los próximos años podamos decir que ese estudio dio resultados positivos en Uruguay, que existe una guía también para un diagnóstico oportuno del cáncer de pulmón que podamos diagnosticar, no una enfermedad avanzada, sino una etapa de nódulos pulmonares que puedan ser potencialmente curados con cirugía y en este sentido abatir la incidencia y sobre todo la mortalidad por cáncer de pulmón y donde mantengamos que es lo deseable las conductas antitabaco, todos se van a sumar y van a potenciar para un mejor control del cáncer en Uruguay.
Muchas gracias.
