Expone: Dra. Laura LLambí, PhD
Fecha: 12 de agosto de 2023
Bueno, buenos días para todos.
Primero que nada, antes de comenzar, quiero agradecer esta invitación de los organizadores, especialmente de los doctores Álvaro Vázquez y Milton Fornella, y toda la organización de la actividad de las conferencias de invierno. Realmente ha sido un gusto, un placer, en estas semanas y meses previos como la deferencia, la calidez que me han tratado desde la comunidad de la oncología, siendo yo internista, para acercarme a esta actividad que considero tan rica y que es evidentemente tan prestigiosa en vuestro ámbito.
Entonces, el tema que seleccionamos, como dice la diapositiva, es tabaquismo y vapeo en Uruguay; el camino recorrido y desafíos actuales.
No tenemos conflictos de intereses a declarar respecto al contenido de esta presentación.
Y vamos a utilizar esa hoja de ruta, ese camino que vemos ahí, vamos a hablar algo del contexto del control de tabaco y de sus logros como parte de lo que es camino recorrido. Y dentro de los desafíos nos vamos a referir a esos cuatro temas, en particular a los dispositivos electrónicos de fumar, y vamos a hacer algo de referencia también a elementos del empaquetado neutro, los saborizantes y roles del equipo de salud como parte de los mensajes finales.
Si vamos entonces a lo que es el contexto de los logros, el camino recorrido en control de tabaco, y seguimos esa línea de tiempo; vemos que ya desde el 2004 o antes de eso, incluso nuestro país recorrió un camino que se inició firmando lo que es el convenio marco de control de tabaco en el 2004, que es ley en nuestro país, y a partir de allí se desencadenaron una serie de acciones normativas que tuvieron un amplio apoyo de todo el espectro político y una gran aceptación de toda la sociedad civil y de la comunidad uruguaya, de los fumadores y de los no fumadores.
Es así que el primer hito es en el 2006, el primero de marzo, cuando nos convertimos en el primer país libre de humo de tabaco de las Américas, y se prohíbe fumar por decreto en los espacios cerrados, y rápidamente esta normativa se transforma en una ley mucho más amplia, que amplía esos espacios donde no se puede fumar, no sólo a los lugares cerrados, sino también, por ejemplo, a lugares abiertos si pertenecen a una institución de salud o de educación, y otras directrices que tiene nuestra ley que vamos a analizar a posterior.
Rápidamente en el 2009 se prohíbe lo que es la importación y la venta de los cigarrillos electrónicos, esto es un punto importante. Después vemos un largo periodo donde no sucede nada en el contexto normativo. En el 2017, ya habiendo más evidencia del daño que produce el vapor de los cigarrillos electrónicos en el aire a terceros, en forma pasiva, se prohíbe el vapeo en los lugares cerrados, y en el 2020 avanzamos hacia lo que es el empaquetado neutro, que somos el segundo país en las Américas y uno de los pocos en el mundo que hemos avanzado en ese sentido.
Durante el año pasado y el anterior hubo dos decretos que de alguna manera nuestro modo de ver y el de la mayoría de los expertos que trabajamos en este tema en Uruguay; contravienen ese inicio, esa normativa general del convenio marco de la OMS que nos vamos a referir más adelante.
Ese espacio en rojo que ven ahí de seis años no es casualidad, eso fue todo el tiempo que duró el juicio que hizo Philip Morris a Uruguay, que por más que se ganó y el tribunal declaró que Uruguay tenía su soberano derecho a legislar en favor de la salud de las personas por arriba de cualquier interés comercial de la industria. Causó esto, un enlentecimiento lógico del país y de las autoridades del país en avanzar hacia nuevas políticas, porque todavía estábamos pendientes de tener esa decisión que era tan importante para nuestro país y de la cual salimos victoriosos.
Les mencionaba que nuestra Ley Integral de Control de Tabaco tiene como múltiples aspectos, acá están solo algunos, pero contempla lo que tiene que ver con el tratamiento de la adicción, con la cesación de tabaquismo y que se vuelva una prestación obligatoria en todas las instituciones de salud donde trabajamos y tal vez ese es el aspecto que se nos hace como médicos más cercanos, la clínica, el tratamiento farmacológico o conductual para ayudar a la cesación de tabaco.
Pero también hay una cantidad de medidas que tienen que ver con la prohibición de la publicidad, la promoción, el patrocinio, todo lo que es el contra marketing del tabaco, el aumento de los impuestos, que es una de las medidas más probadamente efectivas para lograr que en una población se reduzca el consumo de tabaco. El monitoreo permanente, ya sea también de lo que es la prevalencia de consumo, el inicio de consumo, pero también el monitoreo permanente de la política, una fiscalización muy fuerte que se mantuvo hasta hace unos 2, 3 años en que decayó mucho la fiscalización de toda esta política sanitaria y la ampliación de medidas de ambientes libres de humo.
Como consecuencia de eso, nuestro país tiene medidas en lo que llamaríamos en un trial end point duros. Desenlaces fuertes que muestran que esto fue una política sanitaria sumamente exitosa, hubo una caída en la prevalencia del consumo que viene sostenida en adultos. Y allí en la gráfica estamos viendo cómo a inicios de los 2000 estábamos cerca, por arriba de un 30%, un tercio de la población uruguaya fumaba.
Y estas son las cifras que estamos en la actualidad, cerca de 22%, siendo siempre superior en el hombre que en la mujer, pero si miran con atención, si bien es superior en el hombre, en el hombre la pendiente de caída de esta disminución del consumo es mucho más pronunciada, y en las mujeres si bien está disminuyendo la prevalencia de consumo, vamos mucho más lento. La pendiente de caída se está aplanando.
Hay un dato allí en un punto rojo que dice cigarrillos electrónicos 0,2%, medido en el 17, parecería como un número marginal, no parece muy preocupante en ese momento, y estamos hablando de adultos. Vamos a ver qué es lo que pasa con jóvenes.
Estos datos surgen de la encuesta, de varias encuestas que están citadas en la diapositiva, pero fueron presentados en el Ministerio de Salud Pública el 31 de mayo pasado, y agradezco desde allá a la Doctora Esteves acá presente también, que compartió los datos que desde el Ministerio se manejaron en esemomento. Vemos que nuestros jóvenes estamos en cifras muy buenas, estamos en el 8,6% para cigarrillos, 11% si consideramos todos los productos de tabaco, y eso nos motivó a abrir los ojos, siempre estábamos concentrados en las mediciones de cigarrillos, y los jóvenes ahora están consumiendo otras cosas.
Están consumiendo también pipas de agua, están consumiendo también tabaco de armar.
Entonces ese 8,6% que nos vuelve tan orgullosos como país, estamos por abajo de las dos cifras o del 10, no es tan real, hay que mirar el 11,5% de prevalencia en jóvenes.
De todas maneras, si estos jóvenes se mantuvieran así y si las políticas sanitarias impactaran durante todo lo que les resta de su adolescencia y el inicio de la edad temprana, tendríamos en unas décadas un país con un consumo de tabaco muy bajo. Pero para eso hay que trabajar y hay que tener políticas de avanzada, no va a suceder solo.
El puntito rojo de los cigarrillos electrónicos aquí sí es más preocupante, si miramos, es 9,9, o sea que, en ese tramo etario, 13 a 15, casi consumen en igual frecuencia cigarrillo combustible que cigarrillo electrónico. Y esto es una alerta muy importante para nosotros.
Si miramos el impacto ya no solo en cifras de prevalencia, sino en indicadores de salud, en nuestro país ha habido múltiples estudios que han atestiguado, como ya sea en la calidad del aire que respiramos, en la salud renal, en la población con tuberculosis, en las embarazadas y en el peso al nacer.
Distintos grupos de trabajo y de investigación han hecho publicaciones de gran nivel donde atestiguan que han habido cambios en salud, indicadores favorables en salud.
Tal vez el estudio que todos más conocemos, porque realmente fue icónico, fue este del doctor Edgardo Sandoya, donde se vio que se redujo 17% la incidencia de infartos agudos de miocardio luego de la implementación de la Ley de Ambientes Libres de Humo. Eso implica unos 500 infartos menos por año en Uruguay. Eso también fue motivo de publicaciones internacionales, y más recientemente fue motivo de análisis de costos infiriéndose en este artículo que está publicado en la revista Panamericana de Salud Pública, que el país se ahorra cerca de 6 millones de dólares por año por este tema, solo por la reducción de infartos. Imagínense lo que es extrapolarlo al resto de las enfermedades tabacodependientes.
Pasando ya a la otra mitad del vaso, el vacío o el lleno. ¿cuáles son los desafíos que tenemos por delante para actuar?
Sin duda, uno de los más importantes son estos dispositivos. Los dispositivos electrónicos de fumar, que ahí solo extraje un breve extracto de la variedad que son estos dispositivos en el mundo, cada vez diseñados con más tecnologías, con posibilidad de que recaben datos del usuario y a través de su memoria USB o incluso de Internet le den al proveedor datos de la preferencia de consumo. Realmente son dispositivos como de alta tecnología, coloridos, vaporizados ¿quién los fabrica? La industria tabacalera.
La misma que nos detuvo 6 años en la política y que nos demandó por todo el valor de nuestro presupuesto nacional por 3 o 4 artículos de nuestra ley, no era ni siquiera por nuestra ley entera.
Entonces, estos dispositivos son un gran desafío, ¿por qué? Porque además de desconocer muchos de sus efectos a largo plazo, han encontrado, no diría una grieta, porque eso sería demasiado, pero han encontrado una gran controversia en la comunidad científica. De qué manera se debe regular este nuevo panorama de los cigarrillos electrónicos y vamos a entrar entonces en ese tema.
Solo para distinguir algo que nos parece importante; si bien hay muchos tipos, hay básicamente dos grupos grandes de estos dispositivos. Los de arriba, que es una foto de los llamados cigarrillos electrónicos, que también se les denomina los VAPO, los vaporizadores, vapeadores, en inglés siempre aparecen como E-Cigs.
Su término técnico, cuando lo encontramos en documentos científicos, son los CEAN o en inglés ENDS, Sistemas Electrónicos de Administración de Nicotina, contienen líquidos, contienen un líquido que genera un vapor, los líquidos contienen diferentes concentraciones de nicotina. Y hasta incluso los hay sin nicotina, eso también es para agarrar entre pinzas, porque dosificaciones demuestran que aún los sin nicotina un poco de trazas de nicotina tienen.
Y en general tienen saborizantes, distintos colorantes incluso, y están hechos en base a algo que se llama polietilenglicol o glicerol vegetal, que son los vehículos para ese vapor.
Actualmente en Uruguay sigue vigente la prohibición de su registro, su venta, su importación y ni que hablar la publicidad o su uso en lugares cerrados.
¿Por qué vemos que hay personas que los usan? Porque si alguien lo adquiere en el exterior y lo trae como un objeto personal, como quien compra un celular en otro país, lo puede traer. Lo que no se puede es importar para vender o registrar la marca aquí.
La verdad es que la mayoría de los que hay, esto es una impresión más personal, no son artículos que se traen de viaje, son los que se compran por Internet, por Instagram, en las ferias, todo eso es mercado ilegal, todo eso no está permitido en nuestro país, pero tampoco está siendo fiscalizado.
Otro dispositivo diferente es este que está aquí abajo que dice producto de tabaco calentado, capaz que en español no nos dice tanto, en inglés se empezaron llamando heat not burn, quiere decir calienta pero no quema.
Y tal vez el producto más icónico de estos IQOS de Philip Morris, y estos dispositivos también son electrónicos altamente tecnificados, como puros, finos, elegantes, pero utilizan tabaco. Utilizan un cigarrito que se denomina stick, que se inserta en el dispositivo, que se calienta a una temperatura inferior a la de la combustión, la de la combustión puede andar a 800 y 1000 grados, esto va hasta 450; entonces se produce calentamiento, pirólisis, y algo, poquito de combustión, y eso emana unas sustancias.
En el 2021 se aprobó un decreto que permite el registro, la venta, la importación legal de estos productos en contra de lo que se había asesorado en la comisión asesora del Ministerio, la cual integro representando a la Facultad.
Si vamos a ver cómo actúan estos dispositivos, no pretendo que se vea todo lo que dice ese dibujo, pero la neurobiología de la adicción a la nicotina está muy bien estudiada, cada vez que la persona fuma, y esa nicotina a través del lecho capilar albiolar pulmonar llega rápidamente en 7 segundos al cerebro. Impacta en un receptor que tenemos en el área tegmental ventral del mesencéfalo, y eso produce a través de una liberación a nivel del núcleo acúmbense y de la corteza cerebral un pulso de dopamina, que es lo que da la relajación, el placer, el bienestar de fumar.
Todo eso se produce de manera transitoria y luego que la nicotina baja se llega como a un umbral donde aparecen los síntomas de abstinencia y aparece todo un síndrome de malestar, irritabilidad, anhelo por fumar, que está mediado por noradrenalina.
Lo importante de esto es que toda la farmacología que se ha diseñado para la cesación de tabaquismo, que tenemos drogas que actúan a esos niveles y ayudan a que los fumadores dejen de fumar sin tanta dificultad, gracias a los fármacos y a las medidas comportamentales. También ha sido estudiada por quienes diseñan estos dispositivos.
Y es así que a medida que ha pasado el tiempo las distintas generaciones de cigarrillos electrónicos o de productos de tabaco calentado, cada vez imitan mejor cómo es la curva de nicotinemia en sangre.
Al principio no llegaban a emular lo que provocaba en el fumador el cigarrillo combustible y a medida que se fueron perfeccionando los POTS, logran dar esa satisfacción al usuario muy parecida a la que da el cigarrillo, gracias a la nicotina específicamente.
Este mismo grupo que trabajó en esas gráficas anteriores, que es el del doctor Benowitz, del Reino Unido. Ya hace más de 10 años, analizó cuáles son los contenidos del vapor de los cigarrillos electrónicos versus el de los cigarrillos combustibles.
Entonces vemos los distintos componentes que analizaron, formaldehido, acetaldehido, acroleína, conocidos tóxicos y conocidos carcinógenos, el rango que está en el vapor del cigarrillo electrónico es la columna, la última, y el rango que está en el cigarrillo combustible es la que está en el medio.
Parece que en esta columna las concentraciones son menores. No obstante, hay rangos, hay mínimos y máximos que se superponen. Y lo otro que es interesante es que si bien para algunos que nos preocupa mucho porque son conocidos carcinógenos, parecería que hay menos. Para otros, como los metales pesados, cadmio, níquel, plomo, aparecen en concentraciones en el vapor de los cigarrillos combustibles más altos, repito, de lo que están más en los cigarrillos electrónicos que en los combustibles.
Lo mismo sucede con los productos de tabaco calentado y el mismo grupo de trabajo del Reino Unido, de Benowitz, ahora liderado por Sainz Helen, analizan los componentes que tiene el aerosol de Laicos, del producto de tabaco calentado, y analizan las listas de los estudios de la propia industria de Philip Morris, mirando esos tóxicos que fueron reportados por la tabacalera cuando intenta, pero no exitosamente, pero intenta que la FDA clasifique este producto como un producto de reducción de daño, de riesgo reducido.
La FDA niega eso, lo único que dice es que algunas concentraciones de tóxicos están más bajas. ¿Y qué encuentran estos investigadores?
Que, de toda esta lista, que tampoco pretendo que la lean toda, se ve si están SPMI 58, quiere decir si son productos que la tabacalera reportó a la FDA, cuántos se concentran en el stick de Laicos, o sea, en el producto electrónico, y
cuántos en este 3R4F que es Malboro, y si hay una disminución o un ascenso en el nuevo producto respecto al producto tradicional.
Entonces es cierto que, si uno mira la Zeta Aldeído, parece que francamente gana el producto electrónico, reduce 88. Pero si mira otros, como el dioxalano, claramente es peor, es peor el nuevo producto que el veneno que ya teníamos. Y lo mismo sucede para otras sustancias con este otro agregado.
Que si miramos si fueron reportados o no a la FDA por la tabacalera, que es esa lista, vemos que la gran mayoría de los que fueron reportados, que es el IES de arriba, tienen francamente concentraciones más bajas en los electrónicos, pero después hay una larga lista que no fueron reportados, y que están en niveles más altos en estos productos.
¿A qué apunta el análisis de todo esto? A que toda la literatura que vemos sobre estos productos está atravesada por enormes conflictos de intereses de la propia industria y de cada 5, 6, 7 estudios que uno lee, alguno es de una universidad independiente y después la mayoría son de científicos vinculados con la industria tabacalera. Menor exposición a algunos productos no es igual a menor daño a la salud, y esto es algo que parece obvio capaz en este ámbito, pero cuando uno lo quiere explicar a la población no parece tan fácil de explicar.
Que haya menos concentración de algunos tóxicos no quiere decir que eso sea necesariamente menos dañino a la salud. ¿Y en qué tenemos que mirar, en qué tipo de estudios tenemos que mirar para ver si esto se demostró como menor dañino a la salud? Y hay muchos estudios, pero también falta mucha evidencia. Tal vez este documento de las National Academies, que son de varias academias nacionales, la de Ciencias, Medicina e Ingeniería de Estados Unidos, hace una revisión sistemática que abarca una cantidad de estudios importantes y realiza un consenso de 47 conclusiones donde dicen inequívocamente que los cigarrillos electrónicos causan riesgos, contienen y emiten sustancias tóxicas, entre las que se destaca la nicotina, los metales pesados, que era esto que ya se veía hace 10 años que se empezaba a dosificar más en estos que en los cigarrillos comunes, acroleína y las partículas ultrafinas, y también contribuyen al riesgo de provocar enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar aguda y crónica. Hasta ahí llegaban las National Academies, no se animaba a hablar de cáncer, pero ya era contundente que a nivel cardiovascular y respiratorio hay evidencia de daño por estos productos.
Entonces, uno se preguntaría, bueno, ¿hacen daño, pero hacen menos daño? Podría ser una pregunta lógica, lícita, ¿podrían indicarse como una alternativa? Y la verdad es que los modelos animales, cultivos celulares, demuestran que el vapor de los cigarrillos electrónicos activa una cantidad de mecanismos de daño endotelial, de difunción, y ya se vio a nivel de end points clínicos que tienen más chance de tener enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular los usuarios de cigarrillo electrónico. Y también a nivel respiratorio hubo como una gran alerta cuando se desarrolló lo que fue el brote de EVALI.
EVALI es la sigla en inglés de injuria pulmonar inducida por vapeo, que fue un brote que se dio en Estados Unidos a mediados o la segunda mitad del 19, donde se dio un grupo que se concentró sobre todo en algunos estados de Estados Unidos de varones jóvenes, sanos, sin patología previa, que ingresaran con neumonias agudas, graves, intersticiales, que requirieron un porcentaje de ingreso a cuidados intensivos llamativo, con un tercio de necesidad de asistencia respiratoria mecánica, y que el único factor en común que se encontró entre estos individuos después de que se empezó a hacer como el rastreo epidemiológico y se da la alerta al CDC, era el uso de cigarrillos electrónicos. Es así que los Weekly Mortality Reports del CDC, EVALI estuvo en el tope de la mira esas semanas de agosto-septiembre en Latinoamérica se llegaron a reportar algunos eventos. ¿Por qué se repite por ahí hasta en los diarios de circulación, en la prensa, que son 95% menos nocivos? Y esto es un punto nada menor.
En el 2014 un grupo liderado por el Dr. Nath se reunió, hicieron un estudio que implicaba esto, el estudio era que se reunían expertos, algunos de ellos vinculados a la industria de los cigarrillos electrónicos, repito, se reunieron entre ellos los vinculados a la industria del cigarrillo electrónico y otros expertos conocidos de distintas universidades europeas y el estudio consistió en hacer un ranking, como quien hace una escala Likert desde muy insatisfactorio a excelente, bueno, un ranking donde se les pedía que ranquearan a todos los productos de la nicotina, desde los cigarrillos que son los de la punta de la gráfica hasta los parches de nicotina en distintos dominios. No solo se hacen mal a la salud, se hacen mal a la familia, se hacen mal al crimen organizado, que los cigarrillos sí podemos decir que tienen alguna vinculación a la comunidad, al crimen, y que ranquearan. Cigarrillos electrónicos dio ahí en el 5, donde dice ENDS, y como 100 era el valor de referencia para cigarrillos combustibles, el estudio concluye que en base a esas opiniones y a esa reunión, amena que son 95% más seguros, menos dañinos, los cigarrillos electrónicos.
Esto no sería grave si solo hubiera quedado publicado en European Addiction Research, que es una revista de mediana a baja circulación, sino que luego del estudio de NAD, esa mentira fue repetida millones de veces, y cuando se hace este reporte, sumamente respetable, liderado por Anne McNeil y Heidemar Krovi, que son dos expertos que leemos, investigadores del Reino Unido, también de Nueva Zelanda, a pedido del Ministerio de Salud de Inglaterra, un update, una actualización de toda la evidencia de cigarrillos electrónicos,ya el foreword, o sea lo que sería el prefacio, dice que son 95% menos dañinos que los cigarrillos, lo dice un ejecutivo principal de Public Health England, que es como decir Ministerio de Salud, y en los mensajes claves de nuevo aparece el número mágico, son 95% más seguros que fumar. A partir de que este número aparece en este documento de altísimo peso y hecho por prestigiosos académicos, ese número se vuelve a repetir y cada vez que uno va a mirar de dónde sale, sale del 10, que es el estudio de NAT, publicado en European Addiction Research. La otra cita, que es el 146, es una revisión del Dr. West, que también se basa en el estudio de NAT, que siguen ellos diciendo, fiel a la verdad, es la mejor estimación que tenemos, pero bueno, es una estimación muy mala, y echan base a opiniones con conflictos de intereses.
Ese 95% lo que debemos recordar es que no sale de ningún estudio clínico, no sale de ningún estudio epidemiológico, ni siquiera sale de un estudio en ratas, sale de una opinión de personas con conflictos de intereses. Si miramos los pocos estudios clínicos que hay, que han tratado de demostrar que son menos dañinos que los cigarrillos, hay algunos que han intentado comparar parámetros intermedios, como función pulmonar, volumen inspiratorio forzado en el primer segundo, BESU1 sobre capacidad vital forzada, proteína C reactiva, glóbulos blancos, distintos marcadores clínicos o funcionales respiratorios en los cigarrillos convencionales, en los saicos, y la P nunca es significativa. Ellos han intentado, pero han fallado en demostrar que en algún valor, aunque sea intermedio, estos dispositivos se comportan con más benevolencia que el tabaco común.
¿Qué sabemos de cáncer, estando ante este auditorio? Sabemos poco en cuanto a números de prevalencia, de incidencia directa, también hay que comprender que muchos de los usuarios de estos productos también fuman, son los que se llaman consumidores duales, o algunos fumaron antes. Entonces, el factor de confusión con el tabaquismo versus el electrónico para determinar causalidad en el tiempo respecto al cáncer es muy complejo desde el punto de vista de la investigación. Por eso, sí podemos afirmar que sabemos que tienen productos carcinógenos, como los que están puestos aquí, sí sabemos que producen daño en el ADN celular, sobreexpresión de algunas moléculas, migración celular, y por esos mecanismos podrían promover oncogénesis, por los motivos que les decía y carencias de estudios a largo plazo, pero creo que acá es importante recordar que la falta de evidencia o la incapacidad de probar causalidad, y aquí a varias décadas adelante, no equivale a afirmar que hay evidencia de que no dañan, no es cierta esa falacia.
Por eso, en general, en la comunidad científica y en la comunidad de control de tabaco, hay un llamado a la cautela en esto, ya aprendimos mucho en la segunda mitad del siglo pasado con el tema de los cigarrillos, que en el 50 Bradford Hill y Richard Doyle dijeron parece que se asocia al carcinoma de pulmón, y acá estamos viendo las consecuencias décadas después. Entonces, la recomendación siempre es a continuar la investigación y monitoreo, y en ese sentido, seguimos de cerca este estudio, que es una revisión sistemática y metanálisis de colegas de Brasil, que por ahora lo que está publicado en la revista Medicine de Baltimore, es el protocolo de la revisión sistemática, el año que viene van a estar los resultados. Este estudio en cáncer tal vez fue el que más acudió a la comunidad, porque dio resultados que realmente eran preocupantes, es un estudio de corte transversal del registro NANES de Estados Unidos, los investigadores son de universidades de Estados Unidos, algunos de Chicago, y revisaban ese número de casos muy importante y encontraron una asociación independiente, despejada de otros factores de confusión de cigarrillos electrónicos y cáncer con un OR que duplicaba 2.2, y visto por tipo de cáncer, también llamativamente encontraron respecto a lo que era fumadores, no respecto a no fumadores, respecto a fumadores, los usuarios exclusivos de cigarrillos electrónicos tenían 10 versus 2 de riesgo para cáncer de tiroides, 22 para cervix, 15 con 6 piel no melanoma, leucemia, y con una P muy significativa.
Fue un estudio con resultados muy trascendentes, que la comunidad científica lo siguió muy de cerca porque causo mucha preocupación, le hicieron varios cuestionamientos metodológicos, pero los autores no supieron cómo justificar o responder y el articulo fue retractado por el editor en jefe. Si uno lo busca sigue disponible, pero dice Retracted en rojo, fue muy importante como insumo pero no lo podemos dar por válido.
Hay algo muy importante tanto para los productos de tabaco calentados como para los cigarrillos electrónicos y lo incorporamos a nuestra revisión narrativa que hicimos junto a OPS y el Ministerio hace dos años plantea ¿Cómo impacta en los que no fuman y en lo que no iban a fumar? acá no solo se trata de la visión individual sino de la poblacional, salubrista.
Está bien, si fuera menos dañina o no favoreciera la posibilidad de contraer enfermedades cancerígenas, la podría ofrecer para aquellas personas que intentan dejar de fumar, luego de haber hecho todos los intentos por dejar.
Pero si yo lo libero, cuantas personas van a ingresar al consumo de tabaco a través de esta vía.
Y lo que se ve en la vida, es que IQOS no se vende como medicamentos, como herramienta terapéutica para ayudar a fumadores. Esta más promocionado para favorecer la adicción a la nicotina entre los jóvenes. Esta es la tienda de IQOS de Berlín la que está allí, la foto me la paso la semana pasada el Dr. Minacapilli, de la Unidad de Tabaquismo del Hospital de Clínicas. La de la derecha es la de España. En la vía real en los países se está liberalizado el consumo hay mucho consumo dual, hay fumadores que se han pasado al consumo dual luego de que aparecieron estos dispositivos y lo que se ve es que hay muchas personas, sobretodos jóvenes que no fuman, que en encuestas más cualitativas y de riesgo, ven que tienen una baja percepción de riesgo al dispositivo. Y los visualizan como limpios, suaves, elegantes y puros y que estarían dispuestos a iniciar el consumo a través de esta vía.
La controversia que yo les decía; no para los productos de tabaco que están calentados que utilizan stick pero si para cigarrillos electrónicos, han habido estudios científicos bien diseñados que los compara con los tratamientos que tenemos para dejar de fumar, por ejemplo, la terapia de reemplazo nicotínico, parches de nicotina. Y se han hecho varios ensayos y la iniciativa Cochrane viene haciendo esta revisión que está en marcha permanente y que se han preguntado esto ¿los cigarrillos electrónicos son masa efectivos que los tratamientos para dejar de fumar?
En la última actualización se incluyen 80 estudios con más de 22.000 pacientes. Y hay 6 intervenciones de cigarrillos electrónico comparada con parche de nicotina. Concluyen que los CE con nicotina incrementan la cesación respecto a la TRN.
Cuando uno va a desmenuzar la revisión de Cochrane encuentra que en este análisis de comparación de CE vs TRN, para el desenlace de dejar de fumar, hay una serie de estudios, pero casi todo el resultado del metanalisis descansa en uno que es el más grande, robusto en cantidad de pacientes y el resto de los estudios son como más pequeños, con intervalos de confianza más amplios, que incluso cruzan el uno, pero no tuvieron significancia por si solos. Lleva por tanto el gran peso de decir que son superiores los estudios de Hayek del 2019 que es este; autorizo más de 886 individuos a recibir CE vs TRN y miden abstinencia al año (52 semanas después) y validado con CO espirado, como se realiza en las unidades de investigación.
Entonces a la rama de TRN se ofrecían parches, chicles, caramelos, el de referencia del paciente. Se le solventaron 3 meses de tratamiento y a los del CE se les brindo un dispositivo, se es solvento líquido para 3 meses y aparentemente se quedaron con el dispositivo.
Si uno mira la tabla principal de resultados de 18% de personas que usaban CE crónicos, dejaron de fumar al año y solo 9% de los que usaban TRN. Pero si uno analiza que tanto cumplieron estos pacientes, uno encuentra en esta taba que, si mira el uso diario del producto en la semana 4, al mes, solo el 10% está usando la TRN. Nosotros esta terapia la indicamos por 3 meses, como dice cualquier guía de práctica clínica, si a las 4 semanas 9 de cada 10 pacientes no la está usando, eso no es un tratamiento. Es un problema de adherencia importante.
Si, estaban vapeando más de la mitad de los que estaban en terapia con el CE.
Si miramos que tanto usan el producto al año, afortunadamente muy pocos usaban chicles o parches, eso es lo deseable, no es un tratamiento para dejar a largo plazo. Incluso existen algunos reportes de adicción a la TRN, 4% parece un numero razonable, para aquellos pacientes que requirieron un poco mas de tiempo. Pero lo preocupante es que casi el 40% siguen vapeando. O sea que llegar al 18% de abstinencia es que hay un 40% que continúan con la adicción a la nicotina, sabiendo que el switch entre un producto y el otro, es la permanencia y la recaída de fumar a vapear es el paisaje natural.
TRN lo usaban en la semana 4 el 10% y el cigarrillo electrónico lo usan en un 40%. En definitiva, el estudio de Hayeck nos dice es que el TRN usado a demanda, con una dosis variable sirve poco, por eso la damos de otra manera en la práctica clínica y el CE a demanda da un 18% al año de abstinencia, es bajo dado que un tratamiento bien conducido alcanza un 35% al año, eso es lo que tenemos reportado en nuestro país y se parece a nivel internacional. Pero provoca que la mitad de esos pacientes quedan adictos al CE.
Si miramos Eficacia vs Efectividad, una cosa son los trayels y otra cosa la vida real. Cuando un pone estos estudios como el de Hayeck y el de Cochrane y agrega todos los otros estudios de la vida real que no entran por definición en una revisión e Cochrane, se ve que los que usan CE disminuye las chanves de dejar de fumar en un 27%.
Este es un estudio que publico el Dr Glantz de la Universidad de California San Francisco y es grupo continúa analizando esto de eficacia vs su efectividad.
Y finalmente hace poco hacen otro meta análisis donde discriminan por un lado los ensayos clínicos y por otro lado los estudios de uso de la vida real y dice esto; los estudios observacionales utilizado como producto de consumo (liberado como para vender en un kiosco) el cigarrillo electrónico definitivamente no se asocia con la cesación de tabaco, este o no motivado a cesar. Pero en los 9 estudios clínicos aleatorizados en esa comparación de CE vs TRN, porque versus bupropion o vareniclina, no dio mejor, siguen siendo mejor los fármacos que tiene un efecto aparentemente discretamente mejor con todas las debilidades, salvedades e implicancias que ya analicé en el estudio anterior.
Se preguntan los autores si debe regularse entonces como un producto terapéutico, que ellos utilicen el marco clínico por 3 meses y luego lo retiro porque parece que sería la única evidencia agarrado con pinzas que podría servir. Pues en la vida real sucede otra cosa.
Y lo otro que importa en la vida real es cómo se comporta a nivel poblacional, en los países donde está ampliamente el uso de estos dispositivos. ¿Bajo la prevalencia de tabaquismo después de todos estos años?
Entonces si vamos a lo que paso en Canadá, Reino Unido y Australia y en Canadá evaluado en 4 regiones; Ontario, Alberta, Quebec y British Columbia, vemos que a medida que aumenta el consumo, prevalencia de CE en cada una de esas regiones. En Reino Unido viene creciendo con más celeridad, luego Australia y después las provincias de regiones Canadienses. Lo que vemos es que alguno les fue como en Ontario y Quebec a medida que subió el consumo de CE, no es mucho. Bajo la venta de cigarrillos combustibles o bajo la prevalencia de consumo de tabaco.
Pero ¿qué pasa en Reino Unido y Australia? Si uno lo mira a nivel poblacional y en la década; a medida que crece uno, el otro no se ha comportado a la baja. O sea que si lo vemos a nivel poblacional y salimos de los ensayos clínicos de Cochrane no parece ser el de Salud Publica el camino acertado.
Nos vamos a referir a empaquetado neutro y saborizantes ya para ir terminando. Como ustedes saben este es el empaquetado neutro que rige en nuestro país que tiene un paquete de forma estándar, todos los paquetes en el país tienen el mismo tamaño, la misma estructura. Ya no tienen más logos ni colores, no tienen variantes de marca y sui objetivo que está basado en evidencia y recomendaciones es que aumentan la concepción de riesgos a los consumidores o de los futuros consumidores como jóvenes y niños. Eliminan el atractivo y lo otro que eliminan es la percepción de que algún producto sea menos nocivo que otro, eso es lo que logra los logos, colores y todo lo que esta estudiado por la industria del marketing.
En nuestro país el estandarizado incluía, la estandarización del propio stick, esto fue así hasta en un decreto del año pasado frente al cual hay un recurso de amparo exitoso y está hoy en suspenso.
¿Porque fuimos tan audaces de reguilar hasta el stick del cigarrillo? Porque apr3e4ndimos que en los países que lideran en esto como Autralia, primero en el mundo y luego vino al Reino Unido, la industria reacciona frente al empaquetado moderno. Entonces modificaron las consistencias de las cajas, los biselados de los bordes, los sticks, la cantidad de cigarrillos que se pueden encontrar por dentro, si son más largos, si tienen la marca adentro, si hay contenido extra o si hay sabores. Esto fue descrito tanto en Australia como en el Reino Unido. Moody´s en el UK ha estudiando tanto este tema para ver cómo reacciona la industria frente a esto. Y en países como el nuestro dónde tenemos prohibido la publicidad, la promoción y el patrocinio el stick es el último vehículo de marketing en la industria y reacciona customizando el paquete por dentro. Uruguay tiene una normativa de empaquetado neutro excelente y estandarizo todo lo que va adentro para que nada distinto pueda ir. Y ya antes de que se implementara el empaquetado neutro, con el Equipo del Hospital de Clínicas estudiamos como venia el comportamiento de las cajas y los diseños, encontramos un aumento de los productos sabatizado, altamente diseñados para los jóvenes que no se si se llevan apreciar los círculos que tiene cómo el botón de play con colores y sabores. Y quisimos ver después del empaquetado neutro que había pasado y vemos que los productos saborizados siguen creciendo, pero en el diseño de paquetes y de los filtros bajaron por esa normativa tan blindada. Los saborizantes en los cigarrillos están bien estudiados que no es solamente un tema de gusto; frutillas, cherry, café, etc sino que aumentan la palatabilidad, la aceptación de ese humo en la boca y el mentol tiene unos efectos sinérgicos a nivel cerebral con la nicotina. O sea que aumentan lo sabores o sea que no es un capricho sino una estrategia para los consumidores.
También sabemos que los cigarrillos saborizados son los de preferencia de nuestros adolescentes, no solo de los que fuman, sino los que no fuman; si fumaran, fumarían saborizados, siendo datos oficiales del MSP.
El decreto de setiembre del año pasado, flexibilizaba la normativa del empaquetado neutro pero por dentro permitía diseños, logotipos, colores, materiales diferentes. Decreto 2 de setiembre del año pasado. O sea que nos dejaba en esa situación en la que quedo Australia y el Reino Unido, con una normativa potente y la industria reacciona y logra el marketing a su manera. Muchas organizaciones a las que pertenecemos se manifestaron con argumentos técnicos contra este decreto y la sociedad uruguaya de tabacología hizo un recurso de amparo que dejo en suspenso ese decreto.
Esto fue motivo de publicaciones en revistas de alta circulación, siendo un artículo de opinión y análisis de la política no de investigación. Si será importante en ese sentido como se conduce Uruguay en estos cambios normativos que por más que parezcan menores que en una revista del British Medical Junior, aceptan que un grupo de autores uruguayos analicen que implicancias tiene este cambio en contra del asesoramiento técnico.
Para terminar quiero compartir esta editorial de ASCO, que me compartió el Dr. Vázquez hace unos días con un título: “ Llamados a la acción. Los oncólogos tienen un rol a jugar “ me parece una manera importante de terminar esta charla. Hablar de cesación, que hacer, que estrategias conductuales o que fármacos usar sería motivo de otra charla, que no es el motivo de hoy. Pero si saber que el oncólogo como medico de referencia en un momento tan especial al momento de diagnosticar el cáncer, pueda tener una acción en esto, ya sea tratándolo o derivando al equipo de cesación de cada una de las instituciones es un paso fundamental que no quería dejar de compartir frente a este auditorio.
Los mensajes finales son que:
- Los dispositivos electrónicos emiten sustancias tóxicas y carcinógenas.
- No hay evidencia científica concluyente de que disminuyen el daño ni el riesgo. El tema de si son efectivos o no para dejar de fumar, es de gran controversia de acuerdo a la evidencia que analizamos.
- Se comportan como puerta de entrada a la adicción, a la recaída y al consumo dual.
- Los saborizantes son un atractivo para los jóvenes fumadores y no fumadores.
- El empaquetado neutro debe blindarse para impedir nuevas estrategias de atracción a los consumidores, a nuestros jóvenes.
- La política de control de tabaco ha sido una exitosa Política de Estado en Uruguay con resultados objetivables, que ha impactado favorablemente en la vida de nuestros pacientes.
Todos los que trabajamos en el área de tabaco estamos muy orgullosos del camino recorrido y capaz que en algún momento pensábamos que estábamos muy bien y rápidamente en este tema como en todos, cambian las ´preguntas y necesitamos más respuestas, así que por ese camino los invito a ir.
“Cuando creíamos que teníamos todas las respuestas, de pronto, cambiaron las preguntas” Mario Benedetti
