Expone: Dr. Luis Jairo Bonilla Osma
Fecha: 17 de agosto de 2024
Bueno, mil gracias. Antes de comenzar quiero dar mis más profundos agradecimientos por la invitación que se me ha hecho para manejarnos estos temas que para mí es verdaderamente una pasión más que un trabajo. Me va a quedar muy difícil dictar esta charla después de esa ponencia tan maravillosa que acabamos de escuchar, ya quisiera que todos los colombianos pudiéramos disfrutar de la calidad de una ministra como usted.
De verdad me llegó al alma cómo quisiéramos tener un ministerio representado por una persona como usted, doctora.
Bueno, vamos a abrir esta charla con algo muy importante y es no perder el objetivo. Cuando nosotros vamos a comprar un teléfono celular, estamos pensando en un aparato que sirva para hacer una llamada o para recibir una llamada, pero llegamos a la tienda y encontramos que los aparatos hay con cámaras, con dos, con tres cámaras grandes, pequeños y tenemos una incertidumbre de cuál voy a tener, pero mi objetivo era recibir una llamada.
Y eso nos sucede hoy en día con biología molecular. Cuando nos llega una paciente a tamizaje empezamos a pensar, bueno, pero era con pruebas de DNA o de RNA, ¿será que a esta paciente le hago una citología líquida, una atención dual, una metilación? Porque cada vez que vaya a un evento médico, cada vez que vaya a un congreso, voy a tener una tecnología diferente y pierdo mi objetivo. Así como en el celular el objetivo era hacer una llamada, aquí el objetivo es solamente uno, disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino.
Entonces, así como diría yo, ¿cuál teléfono me sirve para una llamada? No tengo que comprar ni el mejor ni el más grande, el que me sea útil. ¿Cuál es la prueba de VPH que necesito yo para disminuir la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino? Y eso es lo que vamos a tratar de dilucidar en este momento, en tan sólo cuatro horas, créanme que este concepto queda claro.
Entonces, el objetivo es simplemente disminuir cáncer y como sabemos nosotros que el principal factor de riesgo es el virus del papiloma humano, pues quiere decir que aquellas pacientes que no tengan el virus del papiloma humano, me tengo que olvidar de ellas. Fácil, no debo perder el horizonte. Y aquellas pacientes que estén infectadas por virus del papiloma humano y además tengan una citología positiva o tengan un PAP positivo sin prueba de VPH dependiendo del grupo etario, pues por esas pacientes sí me debo preocupar y dentro de ese grupo me debo preocupar principalmente por aquellas pacientes que tengan una lesión de alto grado porque su riesgo va a ser más alto que el resto de la población.
¿Qué quiere decir eso? Debo apuntar hacia el alto grado exclusivamente, no más. ¿Cómo hago? ¿Qué estrategia utilizo para identificar y brindar una atención oportuna con una adecuada cobertura a las mujeres con líneas de alto grado? Y ahí es donde yo tengo que colocar mi meta. Entonces, esto ha tenido una cronología en el mundo y el tiempo se pasa muy rápido.
Miren ustedes cómo hace casi 20 años empezó a considerarse incluir las pruebas de VPH en tamizaje. Ya hacia el 2012, y 2012 es casi 10 años o más, se empezó a hablar de que la prueba se debía incluir, pero debemos pensar en el tipo de virus para poder lograr el objetivo de identificar las pacientes de mayor riesgo, porque ese es el objetivo. Y eso nos permitió hace ya cinco años, empezar a decir, venga, el riesgo cambia de acuerdo al genotipo, el riesgo cambia de acuerdo a si no tiene el virus y debemos trabajar de acuerdo al riesgo.
Entonces, la evolución ha venido de 20 años para acá y a nuestros países va llegando obviamente por nuestras situaciones económicas y de tanto cáncer va llegando más tarde. Colombia empezamos, yo diría, de lleno, a trabajar con VPH hace dos años. Todas nuestras pacientes llegan a nuestra consulta con VPH cuando el ministerio lo aprobó desde el 2014.
Entonces, vamos lento, pero ahí vamos. Un resumen importantísimo para tener en cuenta del riesgo. El riesgo es 4%.
Toda paciente que yo piense que tan pronto ponga un colposcopio y le tome una biopsia, voy a encontrar una lesión de alto grado. Toda paciente en la cual yo encuentre alto grado o lo sospeche por encima del 4%, debo enviar la colposcopia, punto. Si el riesgo es menor al 4%, debo hacerle seguimiento.
Eso es así de fácil, seguimiento.
Ahora viene otra pregunta, ¿cómo le hago el seguimiento? Porque se lo puedo hacer cada cinco años, se lo puedo hacer cada tres años o se lo puedo hacer cada año. Entonces, ¿de qué depende eso? Del riesgo.
Si yo tengo una paciente con citología negativa y VPH negativo, cuyo riesgo es cerca al 0,17%, la voy a ver en cinco años. Si el riesgo se me sube un poquitico más, como sería el caso, por ejemplo, de tan solo una citología negativa, pues esa paciente la voy a ver en tres años. Y si el riesgo es un poquito más alto, pero no a cinco años, pero no me alcanza el riesgo a pasar el 4%, esa paciente tengo que controlar al año. Pero ahí quiero hacer un paréntesis importante y es el caso de las pacientes con citología negativa y VPH positivo. Tengo un par de diapositivas más adelante porque eso es un caso especial, porque supera el 4%. Sin embargo, en las guías está para seguimiento y quiero explicar por qué y qué podemos hacer al respecto.
Entonces, lo que quiero mostrar yo con esta semaforización es cómo un virus del papiloma humano me cambia el riesgo y después miraremos cómo el genotipo me cambia el riesgo. Les voy a colocar un ejemplo. Si una paciente tiene, por ejemplo, un ascus, pero el VPH es negativo, su riesgo es tan bajo que me puedo dar el lujo de decirle a esa paciente que vuelva en tres años.
Pero si tengo una paciente con ascus y el VPH es positivo, ese riesgo incluso es superior al riesgo de la lesión de bajo grado por citología y debe ir a colposcopia.
¿Si ven cómo cambia el riesgo? Y lo mismo en las lesiones de bajo grado. Si yo tengo una lesión de bajo grado con un VPH negativo, su riesgo es bajito, 1%, a cinco años 2%.
Pero si tengo el mismo lío de bajo grado con un VPH positivo, el riesgo supera el 4%. Entonces, esto es simplemente una semaforización para mostrar cómo nos ayudan las pruebas de VPH a establecer el riesgo.
¿Y para qué quiero yo establecer el riesgo? Para saber a quién le brindo una mejor oportunidad. De eso se trata esto. De tal forma que dentro de esos 14 virus que nos van a dar un riesgo, también vamos a encontrar nosotros entonces una estratificación. Pero miren ustedes que en general la mayor estratificación la está dando el VPH 16.
Quien tenga VPH 16 tiene el mayor riesgo. Y así yo simplifico mi tamizaje, porque ya sé que la que tenga el VPH 16, como lo vamos a ver más adelante con citología normal o anormal, justifica priorizarle su atención. Eso es todo el mensaje.
Dentro de esos 14 virus, pues hay algunos como el 33, el 35, que tienen un riesgo menor, pero definitivamente hay un grupo de riesgos dentro de los 14 con un riesgo intermedio y otros con un riesgo bajo. Entonces dentro de los 14 virus también tenemos riesgos.
Eso ha hecho que aparezcan pruebas de VPH, de genotipificación parcial, de genotipificación extendida y se nos va complicando un poco la tamización.
Pero si ustedes se pueden pensar, esto es muy simple. ¿Quién tiene el 16, 18?
Para España incluyeron también en la guía europea el 45 para no complicarnos la vida, porque hacer una guía de manejo que nos diga si es 31 hay que hacerle una cosa, si es 35 hay que hacerle la otra, nos volveríamos locos. Las guías de manejo están hechas simplemente para estratificar riesgo buscando atención oportuna, como ven ahí, a virus 16. Ahora el 33 es muy importante por su persistencia y virus 18.
Muy bien, ¿qué tan frecuente son estas infecciones? ¿Cómo sería entonces la prevalencia de la infección? Miren, cuando ustedes empiezan a hacer pruebas de VPH, la mayoría de los resultados que ustedes van a recibir son de otros positivos y esos otros positivos están dados, como ven en la diapositiva, por 31, 33, 35, 52 y 58. Eso da casi el 40%, o sea que, a sus consultorios, a sus laboratorios la mayoría de los resultados serán por otros.
Una cuarta parte de los resultados será un VPH 16 y ahí será después los resultados para VPH 18 y 45, como lo ven en la diapositiva. La pregunta no solamente es la prevalencia, la pregunta que nos tenemos que contestar es la persistencia, porque sabemos que el cáncer de cuello y uterino es directamente relacionado con la persistencia viral y como se dan cuenta en esta misma publicación, el VPH 16 es el que tiene mayor persistencia en estas publicaciones, que son la mayoría, con seguimientos a 9, 10 años, la persistencia es del 22%, pero qué interesante, en segundo lugar le sigue el 33 y ya 18 y 45 están por encima del 5% de progresión a NIC3 por persistencia.
Entonces, miren ustedes cómo la genotipificación nos ayuda a nosotros a ubicar el riesgo de las pacientes de acuerdo a la prevalencia y de acuerdo a la progresión de la enfermedad.
No olvidemos tampoco que esto es una infección, solamente una infección, y en una infección importa tanto la virulencia como las defensas del huésped y esas defensas del huésped están dadas por muchos factores. Uno muy importante, la zona de transformación, entre mayor sea la zona de transformación, recordemos que zona de transformación, aquí nos señala muy bien, pero es el límite del epitelio exocervical con el epitelio endocervical.
Si esa zona de transformación es muy amplia, cosa que sucede en las jóvenes, por eso las jóvenes tienen tanto VPH, pero no hacen cáncer porque su cerviz inmadura tiene una zona de transformación muy amplia y eso es un caldo de cultivo para VPH. Miremos cómo el VPH es tipo alfa 9, donde está el VPH 16, predomina en pacientes que tienen zonas de transformación amplia y VPH no 16 predominan en zonas de transformación menos amplia o cuando no es visible.
¿qué les quiero decir con eso?, cuando ustedes hacen pruebas de VPH van a encontrar que las mujeres mayores de 50 años es más factible encontrar virus del papiloma otros diferentes al 16, porque su límite de epitelio está dentro del canal y que las jóvenes manejan más VPH 16 y 18 que virus otros por su zona de transformación. Igualmente es importante hablar en el huésped de su microbiota, cómo está su vagina.
Y sabemos nosotros que la microbiota depende de cada etnia y que nosotros los suramericanos y los latinoamericanos manejamos en nuestras mujeres una microbiota que tiene mayor riesgo de prevalencia de VPH y ese riesgo está dado por la asociación bidireccional entre el virus del papiloma humano y la microbiota.
Y como aquellas pacientes que tienen una vaginosis bacteriana, creo que me toca indicar hacia acá para que me pase, un microbiota alterado con vaginosis tiene más persistencia de VPH y como aquellas pacientes con VPH tienen más vaginosis, hay una relación bidireccional entre vaginosis, entre comunidades bacterianas tipo 4 y el VPH. Y eso como clínicos tenemos que tenerlo en cuenta, porque la guía de manejo nos habla mucho del manejo expectante en algunas circunstancias donde vamos a llevar a la paciente a un nuevo control con VPH al año. Preocupémonos por la microbiota de esas pacientes para que haga un mayor aclaramiento del VPH.
En este estudio miren ustedes como el VPH disminuye todos los péptidos protectores de la mucosa vaginal favoreciendo la vaginosis y esa vaginosis favoreciendo la persistencia del VPH simultáneamente. Hay tres indicaciones, esto lo dejamos como introducción y pasemos en horas del tiempo a mirar las indicaciones de las pruebas de virus del papiloma humano. Son tres las indicaciones para utilizar una prueba de VPH.
Uno es tamizaje, que es lo que acabamos de escuchar, que me parece bastante satisfactorio, absolutamente excelente entrar en esto.
Seguimiento y el control post tratamiento, son las tres únicas indicaciones que existen para utilizar una prueba de virus del papiloma humano.
Hablemos de tamizaje.
¿Qué es lo más importante en tamizaje? Lo más importante, el valor predictivo negativo de las pruebas de BPH, eso es lo verdaderamente importante.
Mientras el valor predictivo sea del 100%, quiere decir que ese grupo poblacional negativo lo puedo dejar tranquilo, no invierto ni en recurso humano ni en recurso económico en el 85 a 90% de las pacientes, no invierto.
Eso es lo más importante.
¿Por qué el afán de pruebas de VPH? Para quitarme el gasto en recurso humano y económico del 85% de la población, porque si el VPH es negativo, su riesgo apenas va a ser del 0,17%, a cinco años de tener un IC3.
Entonces, de ese grupo, solamente voy a tomar un 10 a 15% y ahí concentro el gasto, ahí concentro el recurso económico, ahí concentro el recurso humano en detectar esas positivas que pasaron a tener un riesgo de hasta el 7% de llegar a tener un IC3.
Pero todavía puedo hacer más para lograr un…justificar el recurso, para decir dónde voy a colocar exactamente el dinero.
Entonces digo, bueno, entonces escojamos dentro de esas pacientes VPH positivas, cuáles tienen más riesgo y le hago un triage con citología.
Entonces, si la paciente tiene el VPH positivo y la citología positiva, su riesgo es el 12% y esas son las verdaderas pacientes donde yo tengo que tener la meta de que tengan cobertura y oportunidad adecuada de seguimiento, porque son las más importantes.
Entonces, cojo un país que estaba cogiendo un 100% de población cada año y lo convierto en un país que apenas va a tomar las pacientes VPH positivas y citologías negativas.
Y si a esto le agrego la genotipificación, entonces priorizo, dentro de todas las mujeres VPH positivas con citología anormal, a quién tengo que atender de primeras. Y ese es el indicador, tengo que atender de primeras a la de mayor riesgo y esa es la 16, 18 positivo. Entonces, eso permite brindarle oportunidad de colposcopia, confirmación diagnóstica y tratamiento a las pacientes en un orden que nos va a evitar que la paciente nos llegue a cáncer.
Eso es básicamente el resumen de la necesidad de tamización con pruebas de VPH. Obviamente, también se escogen las pruebas de VPH, porque sabemos que tiene una mayor sensibilidad que la citología, detecta las lesiones mucho más rápido, casi en la primera ronda detecta la mayoría de las lesiones, detecta más lie de alto grado que la citología. Entonces, son muchas las ventajas que nos ofrece la prueba de VPH para estar absolutamente seguros que no se nos va a escapar ninguna paciente y que las vamos a detectar de una manera oportuna.
¿Qué más podemos hablar de las pruebas de VPH? No son operador dependiente, entre más automatizadas sean, mejor. Y aquí viene una preocupación para contar con experiencias de mi país.
Entonces, las personas que hacen citotecnología o laboratorios de patología se preocupan, ay Dios mío, ¿y ahora qué vamos a hacer con las citotecnólogas? ¿Y se van a quedar sin trabajo? No, porque todas las positivas van para citología, todas las pacientes que no cumplan con la edad de inicio de tamización con pruebas van para citología.
En nuestro país, los artículos dicen que la citología disminuiría un 10% y que la colposcopia también disminuiría con pruebas de VPH. Nosotros en el estudio Estampa y otras publicaciones no hemos visto hasta ahora que disminuyan las citologías y que disminuyan las colposcopias. Por el contrario, se han aumentado un poco las colposcopias.
Entonces, todo eso hay que tenerlo en cuenta. La correlación interlaboratorios, poder saber que en cualquier parte del país el resultado de la paciente va a ser el mismo, va a ser positivo, va a ser negativo. El procesamiento de un gran número de muestras en menor tiempo y lo que ya vimos hablar, la autótoma.
Del autótoma sólo les quiero dejar un mensaje, he trabajado en autótoma mucho en el país. La autótoma tomada con pruebas de PCR y tomadas mediante cepillo tienen exactamente la misma sensibilidad con un capa por encima de 8.5 que la prueba tomada por el médico.
Cuando ustedes lean artículos de menor sensibilidad o es tomada con captura de híbridos o es tomada mediante hisopos de algodón, tampones o lavado vaginal, pero si se utiliza cepillo y PCR la sensibilidad es exactamente la misma y aumenta en un 25% la participación de la mujer a los programas de tamizaje.
¿Cuántas pruebas hay? ¿Cuál vamos a elegir? ¿Cuál? Hay muchas.
En este estudio del doctor Poyal del 2015, en ese momento, 2015, se encontraban 300 pruebas disponibles, más o menos. Hacia la revisión del 2020 hay ya casi 700 pruebas disponibles.
¿Cómo vamos a hacer para mirar cuál utilizamos? ¿Cuál será la mejor? ¿Qué vamos a hacer?
Lo primero es saber que tengan los estudios completos de validación clínica para poder tener la certeza. Cuando a una paciente le decimos tu prueba es negativa, vuelve dentro de cinco años. Hay criterios estandarizados muy grandes, como la prueba más antigua, en nuestro país ya no usamos captura de híbridos, pero la prueba más antigua ha sido captura de híbridos, entonces se ha considerado el pilar fundamental para comparar las nuevas pruebas que van saliendo, el gol estándar.
Entonces, si cualquier prueba que queramos utilizar tiene al menos el 60% de la sensibilidad de captura de híbridos en lesiones de alto grado, la podemos utilizar porque su correlación clínica o su rendimiento va a ser ideal. Además, debe tener al menos el 98% de la especificidad de captura de híbridos en 800 muestras con bajo grado y debe tener un 87% de correlación interlaboratoria.
Eso digamos que es lo fundamental para empezar a decir cuál prueba voy a utilizar. Al menos tiene que cumplir con esto, pero no es suficiente.
Yo necesito que esa prueba tenga estudios que me confirmen que si la prueba es positiva, voy a encontrar lesión en el paciente. Estudios clínicos que me confirmen que, si la prueba es negativa, me puedo relajar y ver a esa paciente dentro de cinco años.
Entonces, debo exigir también a la prueba que voy a utilizar estudios de casos y controles en bancos de muestras de citologías anormales, estudios de cohortes prospectivos, todo lo que yo necesite para asegurar ese valor predictivo negativo para el 85 a 90% de la población que voy a dejar en manejo expectante y que tengo la certeza de que el 15% restante voy a encontrar lesión y voy a llevar a esa paciente a colposcopio y confirmación diagnóstica. De esas 300 pruebas, según la misma publicación del doctor Poyak, de esas 300, seis o siete pruebas cumplen con eso. Son las que están ahí, les quiero dar sus características.
La mayoría son DNA. Y aquí quiero dejar un mensaje. Al sol de hoy, como decimos nosotros, las pruebas de tamizaje aceptadas son DNA.
Otro tipo de pruebas han sido aceptadas como triage, pero no para tamizaje. La mayoría de esas pruebas son por PCR, si no todas. Pueden informar de diferente manera a los grupos virales. Es importante que conozcamos eso. Unas pruebas lo hacen por grupos, una lo hacen uno por uno, otros simplemente dicen si es 16, 18 positivos, cada una lo informa diferente. Pero lo más importante, tener pruebas, porque solamente las primeras que ven allí, no la última, tienen control interno.
¿Qué es control interno? Cuando una prueba de VPH está negativa, necesitamos saber si está negativa o se tomó mal y por eso no salió el virus. Y en especial cuando estamos hablando de un programa de autótoma. Cuando estamos hablando de autótoma, necesitamos saber si la prueba fue bien tomada.
El control interno tiene que ver con la presencia de beta globina. Si la prueba, si en la muestra hay beta globina, la prueba es un verdadero negativo y no fue mal tomada. Y eso es supremamente importante cuando hablamos nosotros de autótoma.
Entonces, como ven ustedes, tenemos diferentes pruebas para hacer. Tenemos pruebas que simplemente nos dicen ¿tiene el virus o no tiene el virus? O mejor, digamos como debe ser, ¿se detectó el virus o no se detectó el virus?
Hay pruebas que nos dicen le detectamos por separado 16, 18 y en otro grupito los otros 12 tipos de virus, que son las más importantes, porque yo lo que necesito saber es a quién voy a atender primero, a la que tengo 16, 18 positivo. Y después viene lo que estamos hablando hoy en día de genotificaciones parcialmente extendidas o completamente extendidas, donde nos dan los virus por otro tipo de grupos o nos dan de manera individual.
Pero cuando uno está hablando de programa, lo que necesita saber quién tiene el 16, 18 positivo para brindarle una oportunidad en la atención.
Entonces, ¿cómo interpretar estos resultados? Muy fácil. Toda paciente que tenga una prueba de DNA positiva está infectada.
No tiene cáncer, no tiene precáncer. Aquí hago otro paréntesis. Debemos trabajar mucho en capacitación, no sólo en el ginecólogo que va a interpretar estos resultados, no sólo en el médico general que va a asesorar a la paciente, laboratorios clínicos, enfermeras, toda persona que tenga contacto con VPH y un paciente tiene que recibir un entrenamiento de cómo entregar el resultado.
Porque decirle a una mujer, experiencia de nuestro país, uy, tienes el VPH positivo, ya no más con la mirada, con el acento, la podemos hacer sentir mal.
Y eso es importantísimo, porque confunde, se confunde lo que queremos hacer de prevención de cáncer con enfermedades de transmisión sexual. Y la paciente empieza a preocuparse porque tiene una ITS y no porque puede tener un riesgo de cáncer. Entonces, debemos saber cómo entregar un resultado, cómo no maltratar a nuestras mujeres con un resultado positivo, cómo no generar divorcios y separaciones que los hay por un resultado positivo.
El entrenamiento es importante a todo nivel. La paciente VPH positiva es una paciente infectada.
¿Cómo hago yo para saber si esa paciente infectada está en riesgo o no de tener una lesión precancerosa o un cáncer? Tengo que hacer un triage.
¿Y cómo hago el triage? Con genotipificación o con citología. Entonces, yo sé que si la paciente tiene el VPH positivo y el VPH es 16 o 18, o sea que es la que tiene más riesgo de tener la lesión, pues esa paciente la debo llevar a colposcopia inmediatamente.
Ahora, si tiene una citología normal, también me sirve de triage para priorizar la colposcopia. Y ahí empiezan a aparecer otro tipo de pruebas de mayor especificidad, pero menor sensibilidad que las de ADN, razón por la cual no están en tamizaje, sino de triage, que sería sobre expresión de 6-7, la atinción dual, la metilación. Entonces, en resumen, si bien es cierto que tenemos cada día más pruebas moleculares para el manejo de estas pacientes, definitivamente se sigue utilizando o genotipificación con 16-18 o citología para priorizar.
Y cuando hablo de citología, hablo tanto de citología líquida como de citología convencional. A veces hay una creencia, nos pasó en el país, de que se necesitaba citología líquida para poder hacer pruebas de VPH, y eso nos encarecía a nosotros el tamizaje. Cualquier citología convencional líquida nos sirve de triage para saber qué paciente va a ir a colposcopia.
Hasta ahí, tamizaje. ¿A quién le vamos a hacer seguimiento? Esa es la segunda parte, porque sería la segunda indicación de pruebas. ¿A quién vamos a seguir con pruebas? ¿Cómo vamos a manejar esas pruebas en el seguimiento? Para eso necesito que me den un minuto para recordar la historia natural del VPH.
Recuerden ustedes, que es lo que todos sabemos, que aquella paciente que tenga un VPH detectable, o sea, una prueba de VPH positiva, y ese VPH persista, es la paciente que nos va a hacer o una lesión de alto grado o nos va a hacer un carcinoma. Eso es lo que nosotros tenemos claro. Pero es que hay organismos que se pueden defender.
No todas van a ser persistencia viral. Esto es solamente el 10 por ciento.
El 80, 90 por ciento de las mujeres tienen un sistema inmune que va a aclarar su infección.
Y entonces ahí tenemos dos tipos de respuesta. Pacientes con un excelente sistema inmune que definitivamente aclaran la infección, sacan el virus de su organismo y su único riesgo será volverse a contaminar.
Eso sucede, ese camino, esa vía, en el 48 por ciento de las mujeres jóvenes, menores de 50 años.
Pero hay otro camino, un sistema inmunológico límite. No es capaz de quitar el VPH, de hacer el aclaramiento, pero es capaz de mantener una carga viral controlada. Y entonces dependerá esa mujer de su sistema inmunológico.
¿A quién me refiero? Al 52 por ciento de mujeres mayores de 50 años. Ustedes van a recibir pacientes de 60 años con VPH positivo, viudas. Y les van a preguntar ¿y de dónde saqué el VPH? Si no tengo actividad sexual hace cinco años, seis años.
¿Qué explicación le vamos a dar? La paciente que es sin marido es fiel, absolutamente fiel. La paciente que le hacemos seguimiento y hoy tiene el VPH 18 y le decimos venga dentro de un año.
La paciente que le hacemos seguimiento y hoy tiene el VPH 18 y le decimos venga dentro de un año porque no tenías nada y aparece con un VPH 18 y 31, entonces ay Dios mío ahora ya tengo dos virus, tengo tres o me cambió el genotipo y mi marido es juicioso y llevo un año con él, ¿cómo explicamos eso?
Por la historia natural de la enfermedad, son cargas virales bajas y en el momento en que la mujer disminuye su sistema inmunológico la carga aumenta y es detectable por la prueba. Un ejemplo sencillo de esto, un ejemplo, les traigo esta tabla para que este concepto quede claro, cada prueba de VPH y cada genotipo tiene un punto de corte diferente y no todas las pruebas traen punto de corte, ¿qué es eso? Cuando usted mete a la maquinita la prueba de VPH como es PCR, la plataforma automáticamente va haciendo diluciones, diluciones hasta un punto- Y en ese punto, por ejemplo, cojamos el VPH 16, si no encontró 240 copias de VPH 16 se reporta negativa, ¿qué quiere decir eso?
Que, si la paciente hoy tenía 150 copias y en el ciclo número 40 no fueron detectados, la prueba se reporta negativa y la volvemos a controlar en un año y ya tiene 300 copias, entonces la prueba lo detectó y miren que eso cambia en cada prueba y con cada genotipo la carga viral.
Entonces eso nos explica esas pacientes y es importante para mí que quede ese concepto, esas pacientes que tenemos que afrontar día a día de VPH positivos y que no tienen actividad sexual hace muchos años, de hogares bien establecidos, fieles, cómo es por esto, por la detección y miren cómo cambia, necesitaríamos 5 mil copias si utilizamos Alinity para el VPH 56, si utilizamos Oncoclarat y solamente 1.090 copias para que en el 90 por ciento de esas mujeres positivas vayamos a encontrar una lesión. Ese es un mensaje que les quiero dejar.
No quiero decir con esto que las pruebas de VPH son cuantitativas, son cualitativas, pero esto es importante para la clínica, para el día a día de lo que ustedes van a afrontar.
Miremos a quién más vamos a seguir, cómo lo vamos a manejar, recordemos cuál es el riesgo de acuerdo al genotipo en los 14 tipos de virus y volvemos a lo mismo. Miren ustedes que pacientes con VPH 16 y citologías negativas, su riesgo va de un 8 a un 25 por ciento de tener una lesión, de un 8 a un 25 por ciento y yo les dije que la guía de manejo decía que por debajo de 4 por ciento se controlaba.
Si tiene el VPH 16 sin conocer la citología, puede ser positiva o negativa, su riesgo es del 15 al 35 por ciento. Y lo mismo sucede con VPH 31, 18, 33, en que sea positiva o negativa la citología, el riesgo es mayor de llegar a encontrar la lesión. Entonces, este concepto de genotipificación , no sirve para tamizaje, no sirve, es para el seguimiento de algunas pacientes que tengan o citología negativa o ASCUS o lie bajo grado. ASCUS es el gran dolor de cabeza en esta estrategia, porque ASCUS son el 50 por ciento de las citologías anormales, qué hacer con los ASCUS, para no demandar colposcopias y sobretratamientos a los ASCUS, es un verdadero dolor de cabeza, ahí vienen las siguientes estrategias.
Entonces, miren que, de acuerdo, estos son los 14 genotipos, de acuerdo al riesgo del genotipo, yo puedo tratar de averiguar qué voy a hacer con la citología negativa, VPH positivo, con el ASCUS y con el lie bajo grado, de resto no más. Acuérdense que estamos hablando de seguimiento, porque tamizaje es únicamente ADN de VPH.
Si yo tengo una citología negativa con un VPH positivo, la guía que nos dice, hágale seguimiento, vea a esa paciente dentro de un año. Eso dice la guía, pero la guía dice, todo el que tenga riesgo por mayor del 4 por ciento a 5 años debe ir a colposcopia, la guía americana.
No conozco la de ustedes y resulta que una prueba de VPH positiva con citología negativa, su riesgo es, como ustedes lo quieran leer de acuerdo a los artículos, entre un 5 y 10 por ciento, o sea, debería ir a colposcopia, supera el 4 por ciento, pero no lo podemos mandar a colposcopia porque la población es muy grande, es el 4 por ciento de la población tamizada y la probabilidad de cáncer en esas mujeres es muy pequeña, entonces, ¿por qué la guía nos dice que debemos hacerle seguimiento a citología negativa VPH positiva?
Porque son muchas personas con un riesgo de cáncer muy bajo, entonces dilato un año el manejo.
Pero tengo otras alternativas, si yo tengo genotipificación, podría decir, no, si la citología es negativa, pero el VPH es 16, 18 o 45, lo envío a colposcopia porque subí el riesgo, o puedo decir, no, utilicemos genotipificación extendida, entonces, si tiene citología negativa y el VPH es positivo para 52, 58 y 55, lo envío a colposcopia, o utilizo sobreexpresión de S17 o utilizo tinción dual.
Lo que quiero dejarles de mensaje es que estas pruebas que todos los días en todos los eventos y congresos escucharemos de estas pruebas, no están en la etapa de tamizaje, están en una etapa clínica de seguimiento para saber qué hacer con la paciente VPH positivo, citología negativa, o con la paciente con ascus o lie de bajo grado.
Entonces, en ascus o lie de bajo grado, yo puedo decir, todos los ascus van a colposcopia, apoyado en que, en que el 38% del carcinoma infiltrante se encontró a raíz de que la paciente hizo un ascus y que el 50% de los ascus son VPH positivos.
O puedo decir, voy a hacer sobreexpresión de S17 o tinción dual para decidir quién va a colposcopia y si utilizo genotipificación extendida, pues de acuerdo al genotipo, yo voy a decir cuáles ascus y cuáles lie de bajo grado voy a enviar a colposcopia. Entonces, esta es una visión de lo que hacemos nosotros con genotipificación que no tiene nada que ver con el tamizaje de pruebas de VPH para la población.
Y, finalmente, la última media hora la quiero gastar en hablarles sobre el control post tratamiento.
Tercera indicación de las pruebas de VPH, todas aquellas pacientes que les hemos hecho una conización por lesión de alto grado. ¿Por qué?
Primero, por algo muy interesante, porque las pacientes que tienen lesiones de alto grado pueden reactivar nuevamente el VPH y volverse infectados.
Segundo, recordemos que las pruebas de VPH nos estratifican a nosotros el riesgo. La guía nos dice de las pacientes con citología lie de alto grado y VPH 16 y 18 tienen un riesgo tan alto que debemos pensar en un tratamiento lo más rápido posible.
Y aquí traemos este metanálisis y revisión sistemática donde ellos se apoyaron fuertemente para esta recomendación y quiero dejarles un concepto clínico. Si una paciente tiene el VPH 16 o 18 positivo, una citología con lie de alto grado y el colposcopista experto le ve una lesión que a su juicio es un alto grado, la probabilidad de que tenga el alto grado es del 84%.
Y si a su juicio la imagen colposcópica es de un bajo grado, la probabilidad es del 70% de que lo tenga. Y esto hace que las pruebas de VPH sean útiles para decir a quién vamos a operar, a quién no vamos a operar, a quién le brindamos un tratamiento inmediato. Si lo tenemos en el consultorio en ese momento dado, que dentro de los programas de tamización vale la pena considerar el aspecto de hacer tratamientos inmediato, en especial lo hacemos en nuestro país, porque las pacientes no vuelven. Entonces, si llega un colposcopista, una paciente a una unidad de colposcopia con VPH 16 y citología de alto grado que le da un riesgo mayor al 60%, si el colposcopista está entrenado en hacer conización con radiofrecuencia en el consultorio bajo colposcopia y anestesia local, en lugar de hacerle biopsia a esa paciente le hace un cono. Porque la probabilidad de que tenga lesión está en el 70 al 85% y esa paciente quedó curada en una sola visita.
Una vez le hagamos el cono, ustedes ven que la sensibilidad de las pruebas de VPH es mayor que la sensibilidad de la citología, incluso del COTES para el control de esa paciente, por eso debemos usar las pruebas de VPH para el control de las pacientes operadas. Y sabiendo nosotros que casi el 80% de las mujeres aclara el virus del papiloma humano seis meses post tratamiento.
Es muy importante identificar la paciente que yo curé o dejé tratada de un líder de alto grado, qué probabilidad tiene de repetir o de no repetir la lesión. Si la paciente a los seis meses post cono tiene un VPH negativo, la probabilidad de que repita la lesión es supremamente baja, por debajo del 10%.
Es lo más importante. Miremoslo acá, por genotipo. Hay VPHs que se van más rápido que otros después de la conización.
Miren qué interesante, el VPH 16-18 son los VPHs que más rápido se eliminan después de una conización. Habrá otros tipos de genotipos 53, 56 y 35 que están más relacionados con la persistencia y otros genotipos como 45, 51 y 66 que se han encontrado relacionados con neoinfecciones.
Pero miren que los virus se van, la mayoría se van seis meses post conización, los virus más peligrosos 16-18 son los que más rápido se van después de una conización.
Me quedan dos diapositivas, no sé cómo esté de tiempo, pero les pido permiso. Esta es una de las diapositivas de los estudios clínicos que más me gusta a mí porque compara los bordes del cono con el VPH, con la prueba de VPH y la citología. Todos nos angustiamos porque la conización me quedó con el borde positivo y muchas veces esas pacientes con borde positivo se llevan a una reintervención o a otra conización o a una histerectomía.
Y recordemos que estamos hablando de pacientes jóvenes y recordemos que estamos hablando de pacientes muchas veces con paridad insatisfecha.
Pensar en un recono hay que pensarlo dos veces. Entonces, ¿cómo se comporta en el seguimiento las pruebas de VPH, los bordes de la paciente y la citología? Y quiero que vean lo siguiente.
Aquí al lado derecho donde dice margen, miren ustedes si una paciente, es que aquí no puedo señalar muy bien, pero miren ustedes que si el margen del cono es positivo, en el extremo inferior izquierdo de la diapositiva, pero la paciente tiene el VPH negativo, el cono me quedó positivo. Tengo miedo de que le quedó lesión y que me va a repetir, pero si la prueba de VPH a los seis meses es negativa, la probabilidad de que repita es del punto nueve, del punto nueve por ciento, un riesgo supremamente bajo.
Veamos el caso contrario, estoy feliz porque el cono le salió con los bordes negativos, si el borde es negativo, pero la prueba de VPH a los seis meses le salió positiva, su riesgo es del 24 por ciento. Entonces, pienso en los bordes o pienso en el VPH.
Vámonos para el extremo de ustedes, sería el izquierdo, la citología, la citología poscono me salió negativa. Ah, perfecto, señora, vuelve a tu control, vas bien. Si la citología es negativa, pero la prueba de VPH es positivo, el riesgo es 13 veces mayor que si el VPH le hubiera salido negativo, con citología negativa.
Y si la citología es positiva, entonces me angustio porque ya la operé, ya le quité el NIC3 y esa paciente me puede repetir si la citología es negativa, pero el VPH es positivo, el riesgo es apenas del cinco por ciento.
Entonces, si ustedes analizan esto, es la prueba de VPH las que nos va a marcar el camino de qué hacer con la paciente después de tratamiento y algo muy importante, la comorbabilidad y los costos de un post tratamiento. ¿Cuántas pacientes no han ido a histerectomía? Con los costos que esto representa, porque un borde quedó positivo, cuando lo que había que hacer es mirar a los seis meses si la prueba de VPH estaba positiva o estaba negativa y evitar esa comorbilidad.
Entonces, finalmente miremos qué dice la guía de manejo sobre seguimiento y aquí me vuelvo a referir, esta es mi última diapositiva, sobre la tablita que yo les mostré anteriormente. ¿Se acuerdan que les dije que el VPH puede ser detectable o no detectable? Entonces, yo le hago un cono a una paciente, le hago el control de seis meses y el VPH le sale negativo. Entonces, la guía de manejo dirá, venga, si usted le hizo un cono y lo preferible es hacerle seguimiento con VPH, si mi VPH es negativo, como lo acabo de explicar, yo debería relajarme.
Y si yo me relajo, ¿por qué la guía de manejo dice? No, señor, no se relaje, sígale haciendo prueba de VPH cada año hasta que tenga tres resultados negativos.
Y la última guía dice no cada año, sino 18 meses, o sea, dos pruebas.
Y si ya tiene tres resultados negativos, sígala con VPH cada tres años hasta que cumpla 25 años y eso hay que meterlo dentro del presupuesto cuando un país entra en prueba de VPH, porque esas pacientes que apenas son el 8 por ciento, las que hacen alto grado, van a requerir prueba de VPH cada año por tres años y después cada tres años por 25 años. Son poquitas pacientes, pero es un dinero que hay que tener en cuenta.
¿Por qué se los digo? Porque en nuestro país tenemos ese problema, como el mensaje que llegó a las entidades de salud es VPH cada cinco años, cuando nosotros ordenamos un control de VPH al año, se lo niegan al paciente. ¿Por qué la norma dice cada cinco años? Entonces, nos toca a nosotros llamar, mire, por favor, es que le hice un cono, tenía un carcinoma, necesito hacerle el VPH en seis meses. Eso hay que trabajarlo como experiencia de nuestro país.
¿Por qué sucede esto? ¿Por qué la guía nos dice que tenemos que hacer VPH cada año? Por la carga viral. Después de un cono puede haber una carga viral baja y la prueba sale negativa y al año vuelve y sube la carga viral y vuelve y se positivisa. Entonces, por eso la guía nos dice sígala cada año por tres años para que usted esté seguro que definitivamente hubo un aclaramiento viral.
Eso es el resto de la guía, donde ustedes ven el manejo de los márgenes, donde es aceptable la observación como la reconización, pero se prefiere prueba de VPH a los seis meses en lugar de llevar a los pacientes a un sobretratamiento con conización. Mi invitación siempre que discuto este tema es ¿cuántos de los reconos que ustedes han hecho les han salido positivos? Y van a ver que son muy, muy poquitos. Muchas gracias.