Expone: Dr. Karina Rando
Fecha: 17 de agosto de 2024
Muchas gracias. Un gran placer estar con todos ustedes en la mañana de hoy. Agradezco a quienes hicieron posible este evento, al doctor Vázquez y a todas las autoridades que están en este momento presentes.
Es un día bien especial. Es muy lindo para uno cuando ha hecho un trabajo importante y duro porque, aunque a ustedes les parezca que de repente el cargo de ministro puede ser un cargo más bien, o prestigioso, es un cargo que en realidad lleva mucho esfuerzo y a veces da mucho trabajo que se logren, como decía recién el doctor Vázquez, las cosas más mínimas. Es decir, el trabajo que hemos tenido que hacer para lograr lo que ahora les voy a mostrar ha sido realmente intenso. Entonces, tener esta oportunidad, que me hayan dado esta oportunidad de compartirlo con ustedes, para mí es muy importante. Así que se los agradezco.
Y, en primer lugar, y antes de empezar, quisiera agradecer a la doctora Marisa Fazzino, que la tenemos acá con nosotros, que es la directora del Programa Nacional del Cáncer del Ministerio de Salud Pública, no solamente porque ella fue la que me otorgó el 99% o el 95% de la información que ustedes van a ver en esta presentación, sino porque, además, ella fue una de las que más trabajó para que esto fuera posible. El Programa Nacional del Cáncer del Ministerio no se detuvo ni siquiera con la pandemia. Ha trabajado durante los cinco años y realmente ustedes saben que ahora ya todos nos olvidamos, pero tuvimos cinco años muy difíciles, con varias crisis, el agua, la pandemia y muchas otras más que ustedes ya conocen. Y, a pesar de todo eso, el PRONACAN no se ha detenido.
La conferencia va a ser un poquito más larga de lo previsto, ya lo hablé con el doctor Vázquez, me dijeron que no me iban a cortar, pero vamos a tratar de ser breve y después, en todo caso, si tienen alguna pregunta me la hacen. Lo principal que voy a hablar es de algunas generalidades de lo que se ha hecho en cáncer en Uruguay y después de algunos cánceres específicos en los que hemos tenido una mayor incidencia en los cambios y en las nuevas adquisiciones. En cuanto a general, ustedes ya saben cuáles son las principales causas de mortalidad, lo que me interesa destacar en esta diapositiva, primero ustedes verán la flecha verde que marca esa causa de mortalidad diferente o nueva que aparece en el 2021, que obviamente todos estarán intuyendo que es obviamente la mortalidad por COVID, que desapareció y esperemos que después sea cada vez más pequeña.
Pero donde quiero que se enfoquen es en la flecha violeta y la flecha rosada. La mortalidad por cáncer es la flecha violeta y la rosada es por enfermedades cardiovasculares. Como ustedes pueden ver, las enfermedades cardiovasculares disminuyeron en el 2020, pero luego en el 2021 y 2022 volvieron a aumentar como es clásicamente y es la primera causa de muerte en el país.
Pero fíjense en el 2023. En el 2023 prácticamente tenemos la misma cantidad de pacientes que fallecieron y les voy a decir que hay unas poquitas decenas, hay unos 15, 20 pacientes de diferencia entre uno y otro, entre lo que es la mortalidad por cáncer y cardiovascular. Por supuesto, mucho de esto tiene que ver con la disminución de la mortalidad cardiovascular, pero también tenemos que ver qué está pasando con el cáncer.
Y es posible que en el año 2024 el cáncer pase a ser la primera causa de mortalidad en nuestro país. No estamos lejos de eso. O sea que fíjense la importancia que tiene este trabajo, lo que están haciendo ustedes ahora y la disciplina de ustedes, ¿verdad? Eso es lo que quería mostrar, que realmente es impactante hacia dónde vamos.
Como decíamos hoy, bueno, tenemos un promedio de 14.000 cánceres nuevos al año que se diagnostican en nuestro país, sin contar lo que es el cáncer de piel, no melanoma, y tenemos un promedio aproximadamente de 8.000, 8.200 personas que fallecen por cáncer en nuestro país. Por eso es que está integrado a los Objetivos Sanitarios Nacionales 2023, 2030, y a los Objetivos Sustentables o Desarrollo Sostenible como objetivo la reducción de la mortalidad por cáncer. Por eso hemos trabajado mucho. Nuestro periodo de gobierno ha realmente intentado priorizar este como uno de los buques insignias de nuestra administración.
Esto lo voy a pasar rápido porque ustedes lo conocen más que yo. Acá tenemos la incidencia y la mortalidad en hombres y en mujeres de los distintos cánceres que existen. Y bueno, por supuesto, si bien tenemos como mayor incidencia próstata y mama en hombre y en mujer, vemos que el cáncer de pulmón genera una mortalidad bien importante como primera causa de muerte en hombres y como segundo causa de muerte en mujeres.
Esto para tenerlo presente, obviamente hay mucho más tipos de neoplasias y de cánceres que han sido atendidos en este periodo de gobierno y ahora lo vamos a ver cuándo hablemos de las inclusiones que se han hecho del Fondo Nacional de Recursos.
Acá tenemos la tendencia en cuanto a incidencia y a mortalidad.
Vemos que si bien hay una leve tendencia al aumento en mujeres en cuanto a incidencia y también en cuanto a mortalidad. Las mujeres son las líneas que tienen los puntitos blancos. Vemos que tenemos un pequeñísimo aumento de la tendencia en mortalidad en mujeres y que tenemos un descenso sostenido de la mortalidad en hombres.
Bueno, ahí ustedes sabrán más que yo interpretar esta gráfica, pero bueno, hay algún cáncer específicamente, Marisa, que es el cáncer de pulmón que puede estar aumentando esta tendencia, ¿no? Si no me equivoco.
A veces hablarle a expertos, una persona que no es del área de ustedes resulta muy difícil, ¿eh? Porque obviamente de esto ustedes saben bastante más que yo.
Un tema importante es el cáncer en la pandemia.
En la pandemia, ¿es verdad?, hubo una reducción de los estudios de tamizaje, lo cual es bastante entendible porque la gente prefería quedarse en su casa y no morirse por un COVID en un momento en el que no se sabía realmente cuál era la mortalidad, cuáles eran los factores de riesgo, no había vacuna. Recuérdense que ahora nadie se preocupa por el COVID, pero en aquel momento, cuando no teníamos vacuna, la mortalidad era muy grande. Recuerden la flechita amarilla de la segunda diapositiva, ese pico que hubo de mortalidad por COVID.
Obviamente las personas preferían quedarse en casa y no salir a hacerse los estudios de tamizaje. ¿Qué va a pasar con eso? ¿Eso va a impactar en el futuro o no? Y bueno, eso lo vamos a ver en los próximos años. Sin embargo, la asistencia oncológica, que es algo muy importante, se mantuvo.
Se mantuvieron las cirugías, el inicio del tratamiento y la continuación de los tratamientos por neoplasma. También se agregó lo que fue la telemedicina, una consulta más, un paciente más por hora en atención por telemedicina. Y bueno, hay una cosa importante que la ven ahí ustedes, que es la actualización de las recomendaciones para la vacunación contra SARS-CoV-2 en pacientes oncológicos.
Este fue un trabajo muy importante que realmente estimuló y dio unas pautas bien claras de la vacunación de pacientes oncológicos por COVID que fueron priorizados todas las veces que se hicieron las diferentes campañas contra la vacunación de COVID. Eso en cuanto a la pandemia. Y después, en cuanto a las generalidades, no podemos dejar pasar el estudio imPACT, que no lo voy a hablar demasiado porque ustedes ya lo conocen.
El estudio imPACT se solicitó por parte del Ministerio de Salud Pública. En aquel momento estaba el doctor Daniel Salinas, en el 2021. Y la IAEA, la OMS y la IARC son las instituciones que se encargan de realizar este estudio.
Este estudio no es un estudio de evaluación para ver si estamos haciendo las cosas de una manera punitiva. Es para ver si estamos haciendo las cosas bien o mal, no punitivamente, sino para mejorar. Consta de varias etapas.
Algunas de ellas son reuniones por vía Zoom o plataformas de expertos nacionales, internacionales. Después también hay una parte muy importante de visita a territorio. Los expertos vinieron varias veces al país, recorrieron hospitales, hospitales de Asia, hospitales privados, centros de radioterapia.
Se reunieron con la universidad. Es decir, hubo una cooperación muy importante entre lo que es lo nacional y esta colaboración internacional. Y posteriormente se elaboró un informe final, que es el informe imPACT, que da las recomendaciones y hace las valoraciones respecto a las diferentes instancias de lo que es la prevención, el diagnóstico, el tratamiento de los cuidados paliativos de cáncer.
También hace sugerencias en cuanto a lo que es la seguridad de radioterapia, la formación de recursos humanos, la vigilancia epidemiológica y lo que es gobernanza y planificación. Este estudio es muy importante para el progreso y nos basamos en el resto del periodo de gobierno en estas indicaciones para avanzar en las distintas áreas y van a ver ustedes que efectivamente acá tenemos en negritas las áreas en las que se han avanzado. Que por ahora lo voy a decir rápidamente, después vamos a ir una por una.
Una de las cosas que se nos sugirió fue valorar la incorporación del test de HPV al tamizaje de cáncer de cuello uterino. Tenemos acá la experta en HPV que nos ha ayudado muchísimo a trabajar en este tema junto con el PRONACAN. Control de la calidad de los laboratorios de citología cérvico-vaginal, también se ha hecho.
El acortar los tiempos de espera, cosa que ha costado un poco más y como decía hoy Álvaro Vázquez, no se puede hacer todo a la vez, vamos de a poquito y bueno, algunas cosas todavía quedan para hacer y eso está bueno porque hay más desafíos y hay que seguir trabajando.
Lo otro es mejorar los recursos en tecnología diagnóstica que también se hizo y lo vamos a ver y mejorar los recursos en radioterapia que también se han hecho grandes inversiones por parte de diferentes inversionistas nacionales, por parte de lo que es la salud pública hace y por parte de instituciones internacionales a través de lo que ha sido el Ministerio de Salud Pública y el PRONACAN con la Organización Internacional de Energía Atómica.
Uno de los puntos que se planteaba era la gobernanza y bueno, en este periodo el año pasado lo que hicimos fue que el Ministerio de Salud Pública creó la Comisión de Seguimiento y Desarrollo del Plan Nacional de Radioterapia.
Esto fue un hito muy importante porque permite de alguna manera elevar la calidad y el control de lo que es el tratamiento, la gestión, la gobernanza en lo que es radioterapia y como ustedes ven ahí, no me voy a detener en eso pero lo pueden ver, está integrado por muchos actores del sistema que tienen mucho que ver con el tratamiento de la radioterapia. Ahí vemos el PRONACAN, el MIEM, ASSE, UDELAR y también fiscalizaciones del Ministerio de Salud Pública. Es decir, esta creación yo creo que es bien importante y que nos va a permitir seguir trabajando en lo que es la radioterapia nacional que teníamos un debe.
Era una de las cosas que más nos puntualizaron como un debe a nivel nacional.
Esta diapositiva me interesa particularmente son las mejoras y las incorporaciones que se han hecho en cuanto al tratamiento de radioterapia, los logros. El Programa Nacional de Control contra el Cáncer ha trabajado mucho en eso pero también han trabajado otras instituciones. ASSE e instituciones particulares y privadas. Aquí tenemos, y esto lo voy a leer porque realmente vale la pena, ahí verán las fotos en las cuales está Mariano Grossi que es el director de la OIEA, el Presidente de la República, inaugurando diferentes equipamientos tanto en ASSE como en el sector privado. Tenemos la apuesta en funcionamiento de tres aceleradores lineales en el Hospital Pereira Rossell, en el Inca y en Tacuarembó, aceleradores lineales que estaban comprados en el país pero que les faltaba el contrato de gestión, el contrato de mantenimiento para poder ponerlos a funcionar.
Eso la verdad que nos costó más de dos años, pero finalmente ASSE logró realizar esos contratos con la empresa representante de los aceleradores lineales y hoy en día tenemos el gran gusto de decir que los tres aceleradores lineales están funcionando a nivel público, lo que es un gran orgullo para nuestro país. A nivel privado se cambió la tecnología del Centro Oncosur de Florida a una tecnología de última generación, COR se compró aceleradores lineales nuevos que hasta hace poquito no funcionaban, pero hoy en día ya están en funcionamiento. En curso hay dos emprendimientos privados de radioterapia de última generación que también van a mejorar lo que es la calidad de la radioterapia en nuestro país.
Es muy frecuente que uno escuche que los pacientes se van a hacer la radioterapia fuera del país porque tienen mayores posibilidades y bueno, es lo que decíamos hoy, a veces cuesta la tecnología que llegue al país pero hoy en día tenemos una radioterapia de mucho mejor calidad que hace cinco años atrás y eso lo tenemos que celebrar gracias al esfuerzo de todos.
Se crea la Comisión Nacional de Radioterapia, como ya lo mencioné, y esto no es menos importante, esto es muy importante, logramos una donación a partir de una escapadita a Viena que hicimos específicamente para hacer un pedido, para hacerle una carta a Papá Noel que está en la OIEA y le pedimos mamógrafos y le pedimos un acelerador lineal para el hospital universitario. Y bueno, accedieron, tenemos hoy el compromiso de la OIEA de un acelerador lineal Electra para el centro hospitalario del Hospital de Clínicas que nos va a permitir no solamente hacer el tratamiento de los pacientes sino formar los recursos humanos cosa que es muy importante porque los recursos humanos es otro de los puntos débiles que tenemos en nuestro país que necesitamos formar más recursos humanos como pasa en todas las especialidades, para poder asegurar en todo el territorio nacional una buena radioterapia.
Bueno, después de lo que es las incorporaciones que me parece que es uno de los puntos importantes de esta charla viene otro punto, que son las incorporaciones al Fondo Nacional de Recursos estas son las incorporaciones que ya están hechas, que ya están firmadas y que ya están funcionando.
Muchas incorporaciones de estas se les daban y se les brindaban a los pacientes por recursos de amparo. Lo que se hizo no fue aumentar linealmente el gasto del Estado, dándolos ahora por el Fondo Nacional de Recursos y aumentando la deuda pública, lo que se hizo fue un trabajo muy importante de negociación con los laboratorios, en los cuales si se incluían al PIAS al Fondo Nacional de Recursos, había una disminución en el costo y se obtuvieron disminuciones del 40, del 50 y del 60% en varios de estos medicamentos para poder incluirlos y para que puedan llegar a toda la población sin necesidad de recursos de amparo.
Y acá ven estos 10 medicamentos para cáncer de mama pulmón, leucemia bueno, mama de vuelta colon metastásico mieloma múltiple y además de estos 10 tratamientos, algunos de ellos son tratamientos nuevos, otro es aumento de la cobertura con tratamientos que ya existían tenemos 15 tratamientos más que son incorporaciones que ya están aceptadas, que ya están realizadas las negociaciones y que van a empezar a ofrecerse en los próximos meses, el mes que viene o el otro, ya vamos a tener todo esto también incorporado al PIAS.
Y esto es realmente algo histórico, 25 tratamientos nuevos en un periodo de gobierno es algo histórico que nunca se había dado para control del cáncer, además de todo el resto de tratamientos que se incluyeron en el PIAS y en el Fondo Nacional de Recursos para otras cosas esto es exclusivamente para neoplasias. O sea que es algo bien importante que no quería dejar pasar.
Otro tema importante y genérico, después vamos a hablar de cáncer en particular, es la inclusión de Uruguay en este proyecto, el proyecto CanScreen 5 en Uruguay, que es un proyecto sobre el tamizaje de cáncer en los 5 continentes es un proyecto que Uruguay había sido invitado a participar en varias oportunidades sin embargo la participación en este proyecto implica, demanda mucho trabajo, demanda que se informe sistemáticamente acerca del cáncer de mama, del cáncer de cuello uterino y del cáncer de colon. Informar, juntar los datos, procesarlos y estar a la altura de lo que es este proyecto, esto había costado mucho, la verdad que también agradezco al Programa Nacional del Cáncer que se comprometió con esto y hoy en día Uruguay está en este gran estudio multicéntrico, multidisciplinario y a nivel mundial, o sea que esto es otro de los grandes logros de nuestro país en este periodo.
La criopreservación de gametos no les voy a leer la ley entera pero simplemente que la preservación de gametos en mujeres y en hombres, que así lo requieren, previo a lo que son tratamientos oncológicos que pudieran provocar infertilidad existía ya la criopreservación de gametos pero no estaba incluida esta población. Hoy en día todos aquellos pacientes tanto hombres como mujeres que tengan que hacerse un tratamiento oncológico que les pueda dar infertilidad pueden de forma gratuita criopreservar sus gametos para posteriormente tener descendencia que es algo que tanto nos falta en nuestro país como es que nazcan niños.
Otro tema importante y general que se ha hecho para todos los cánceres han sido las campañas de prevención las campañas de prevención se han hecho de varias maneras se han hecho a través de redes por todo lo que es facebook, twitter todo lo que son las redes sociales que son un público dirigido más bien a edad media y jóvenes. Y también se han hecho campañas a nivel de territorio para esto ha sido fundamental la dirección general de coordinación con los directores departamentales de salud de cada uno de los territorios de cada uno de los departamentos de nuestro país acá puse como ejemplo, la campaña la sombra te cuida contra el cáncer de piel porque como después no voy a hablar del cáncer de piel quería por lo menos mencionarlo en prevención.
Se ha hecho una gran campaña inclusive campañas de bien público al respecto y bueno como ustedes pueden ver en esta diapositiva hay muchas instituciones que han trabajado con nosotros para hacer posible estas campañas en este caso “La sombra te cuida” ha habido avances importantes porque INUMET ofreció un programa en el cual la población entera puede saber el grado de radiación para saber cuánto tiene que cuidarse o no estando expuesto al exterior.
O sea que ha habido mucho trabajo respecto a esto el día mundial de la lucha contra el cáncer por supuesto que se conmemora en todas las redes sociales el ministerio de salud pública se preocupa mucho por eso y han habido muchos mensajes también compartidos en redes sociales y en eventos del ministerio y de la sociedad civil. Acá tienen algunos de ellos en la primera diapositiva violeta ustedes ven medidas más generales como es la alimentación saludable frutas y verduras, evitar el sobrepeso y la obesidad, hacer ejercicio en forma regular que es algo que previene el cáncer en forma o que por lo menos disminuye la incidencia en forma global para diferentes tipos de cánceres pero también algunos específicamente como es para el HPV el cuidar las relaciones sexuales la vacunación del HPV y realizarse aquellos estudios de prevención que permiten el diagnóstico temprano por ejemplo del cáncer de mama como es en la tercera placa, en la placa que está en verde.
Es decir, las campañas de prevención han sido constantes y han sido bien importantes.
Acerca del cáncer de cuello uterino el cáncer de cuello uterino es uno de nuestros buques insignia también se ha trabajado mucho en ello y Uruguay hoy tiene el honor de decir que es uno de los pioneros a nivel de Latinoamérica por el tratamiento que se le ha dado a lo que es la prevención del cáncer de cuello uterino. Nos unimos a la estrategia mundial 90-70-90 que todos ustedes la conocen es el 90% de las niños vacunadas antes de los 15 años, 70% de las pacientes realizado un test de HPV antes de los 35 años y el 90% de los pacientes tratadas que tengan tanto lesiones pre neoplásicas como cáncer invasivo de cuello uterino
¿qué nos va a permitir esto? esto nos va a permitir verlo nosotros un gran impacto probablemente el impacto lo veamos en las futuras generaciones.
La asamblea mundial de la salud explica y dice claramente que estas medidas nos van a permitir una disminución de la incidencia de un 42% para el año 2045 y un 90% para el 2120 esto implica que el cáncer de cuello uterino es uno de los cánceres que podría prácticamente erradicarse de la faz de la tierra
¿para qué nos sirve que se erradique en el 2120 si no vamos a estar? van a estar nuestras nietas van a estar nuestras hijas o nuestras nietas nuestras bisnietas es algo muy importante lo que se está haciendo para cáncer de cuello uterino no solamente para ahora sino para las generaciones que vendrán.
En cuanto a cáncer de cuello uterino un programa muy importante, que se ha hecho es el test piloto del autotoma, que es la valoración de la aceptación de la autotoma del test de HPV en poblaciones de contexto vulnerable entre 30 y 69 años. Los resultados han sido muy positivos se realizó el autotoma en pacientes de contexto vulnerable en algunos barrios y en algunos lugares seleccionados por la Intendencia Municipal de Montevideo a 200 personas y lo que se vio es que hubo una adhesión de un 70%. Esto abre las puertas para aumentar lo que es la cobertura la cobertura no solamente por tener en sí el acceso al test de HPV sino por llegar a hacerse el test, es decir si nosotros logramos educar a la población en la autotoma tal vez lleguemos a mayor acceso a mayor población para realizarse este examen.
Y bueno, esto es una de las joyitas que tenemos que es la guía de prevención la guía práctica clínica de prevención de cáncer de cuello uterino realizada por el PRONACAN que tiene como alcance actualizar lo que es la prevención primaria, la vacunación contra el HPV y es la primera guía latinoamericana en donde se considera el estatus vacunal de las mujeres para definir el comienzo del test de HPV.
Es una guía muy importante para el manejo clínico que se ha hecho con los mejores estándares de científicos y se ha hecho realmente interdisciplinario con el apoyo de la academia y de muchos expertos respecto a este tema. Acá están todas las instituciones las sociedades científicas que han participado, quiero agradecer a cada una de ellas porque este es uno de los programas de las guías más importantes que tenemos y están todas mencionadas allí y dentro de lo que es la guía se habla de lo que es la vacunación y de lo que es el screening con HPV con el test de HPV. En cuanto a la vacunación tenemos las recomendaciones de la Comisión Nacional Asesora de Vacunas la CNAV del Ministerio de Salud Pública que es sumamente reconocida a nivel nacional, es la institución que tiene mayor prestigio en cuanto a las recomendaciones de vacunas. Y ha recomendado vacunar a ambos sexos entre 11 y 26 años, cosas que se implementó y que está en el PIAS de forma gratuita, esto es independiente de la actividad sexual recomendada por el Ministerio de Salud Pública pero no obligatoria, integra el esquema de vacunación y no se requiere ninguna indicación médica. Todos los pacientes, todas las personas entre 11 y 26 años, hombres o mujeres pueden ir al vacunatorio sin ninguna indicación médica y vacunarse.
Esto es un gran logro y ahora vamos a ver cómo hemos tenido picos de vacunación en los diferentes años acá tienen 20-20, 20-21 20-22, 20-23 que se hizo en la mayor campaña y 20-24, y en cada uno de estos años tenemos niños de 11, 13 15, 17, 19, 23 y 25, yo no sé si acá se ve, pero en el año 20-22 tenemos un pico más alto de vacunación, hubo una campaña más importante y ustedes ven que la mayor parte de los niños que se vacunan es entre 11 y 13 años pero también tenemos un remanente de jóvenes que no se han vacunado entre 19 y 25 años que hemos logrado estos últimos dos años que se vacunen. Eso es algo bien importante que tenemos que seguir insistiendo, ustedes como oncólogos a veces parece que nosotros tenemos la idea de que la oncología va al tratamiento y a la cura del cáncer, bueno acá tenemos un claro ejemplo de que la oncología va, tiene que ir dirigida a la prevención primaria como es la vacunación bien importante esto para nosotros y ha sido total éxito.
Simplemente acá los porcentajes de vacunación de lo que hemos logrado con la campaña, 65% y 40% para primera y segunda dosis en mujeres y 55% y 29% para primera y segunda dosis en varones entre 12 y 15 años también como decía el doctor Vázquez podemos ver la parte pintada es decir la parte llena del vaso o la parte en gris que es la parte vacía. La parte pintada es decir la parte llena del vaso o la parte en gris que es la parte vacía.
Yo creo me gusta más ver la parte pintada, ver la parte llena y decir que hay que seguir trabajando para que esto se siga llenando.
En cuanto al tamizaje, que es otra de las cosas que habla la guía del cáncer de cuello uterino, la mayoría de las guías recomiendan el inicio de tamizaje a los 25 años porque es raro el cáncer de cuello uterino en mujeres menores de 25 años.
El screening no ha demostrado disminuir la incidencia del cáncer de cuello uterino en menores de esta edad y ha aumentado lo que es el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Por lo tanto, nuestras guías indican el inicio del screening de cáncer de cuello uterino con test de HPV a esta edad. Los expertos internacionales lo recomiendan y los expertos nacionales, que es lo más importante, tienen en cuenta la realidad de inicio del cáncer de cuello uterino en nuestro país según la edad después de los 25 años.
Y acá tenemos las pautas, que ustedes ya las conocen bien pero nunca está de más recordarlas. Acá tenemos el test de HPV cada cinco años para todas las mujeres a partir de los 30 años, independientemente de todo, independientemente del estado vacunal, de que se hayan hecho PAP o no, cada cinco años después de los 30 años lo que está indicado es el test de HPV. Esto es un enorme avance en relación a América Latina.
Nosotros lo vemos como un test más, pero no es así. No hay programas en América Latina que hayan hecho esto universal para toda la población. Esto está incluido en el PIAS y es gratis.
Y ahora, como vamos a ver, se viene otra cosa más. Se viene el día libre para la mujer que se haga el test de HPV. Después, a partir de los 25 años, acá se divide en mujeres que tienen la vacunación completa antes de los 25 años.
Se hace a partir de los 25, cuando la mujer tiene la vacunación completa antes de los 15 años o la primera dosis antes de los 15 años, y si no, si la mujer no tiene la vacunación completa a partir de los 15 y la primera dosis se ha dado más tardía o las que no son vacunadas, deben hacerse el PAP cada tres años, entre los 25 y los 29 años, y después retoman a partir de los 30 o cuando se venza el PAP con el test de HPV.
Estas son las pautas que están validadas. Bueno, y otra cosa importante es que el test de HPV tiene que ser un test validado por la Organización Mundial de la Salud o la FDA, es decir, tiene que ser de buena calidad para asegurarnos que el test sea realmente válido. En cuanto al fin del screening, esto fue otro tema de discusión de la guía, que se trabajó mucho, y bueno, la mayoría de las recomendaciones son entre 65 y 70 años.
Acá, los expertos nacionales recomiendan la finalización del tamizaje a los 69 años, siempre y cuando la mujer tenga test negativos en los últimos 10 años con un tamizaje adecuado, y que las mujeres puedan estar, que no estén histerectomizadas por causas vinculadas al HPV, que no tengan displasias de grado moderado, que no hayan tenido cáncer de cuello uterino en los últimos 25 años. Esto es el criterio para la finalización del screening del test de HPV. Y acá pensaremos, bueno, a partir de esto vamos a tener una explosión de test de HPV.
El Sistema Nacional Integrado, porque esa es otra cosa que tenemos que pensar, y más como ministra, ¿qué va a pasar el año que viene y este año con los test de HPV? ¿Va a haber un colapso en los laboratorios? ¿Va a haber un colapso en las instituciones de asistencia, porque todas las mujeres se van a ir a hacer el HPV? No, no es así. Ya estamos viendo que eso no es así, porque la población totalmente vacunada recién va a comenzar a realizarse el test en el año 2026, y las mujeres que tienen PAP vigente se van a realizar el test cuando el PAP pierda la vigencia, o sea que lo van a ir haciendo en forma escalonada. Por lo tanto, esto está estudiado y el sistema de salud está preparado para absorber la realización de los test de HPV de la manera que está indicado en las guías.
Y lo que se viene es lo que yo ya les decía, que era el día libre para la mujer que se haga el test de HPV, lo mismo que pasa con el test del Papa Nicolau hoy en día.
Acá, esto es una cosa bien importante, las metas asistenciales, ustedes saben que son importantes para los prestadores. Los prestadores de salud, por supuesto, tienen un interés en la población y en la salud de la población, pero tienen un interés económico.
La mayoría de los prestadores de salud que tenemos en nuestro país son instituciones que, si bien no tienen fines de lucro, son instituciones privadas, y las instituciones privadas tienen que ganar dinero para poder seguir prestando el servicio. Bueno, las metas asistenciales son fundamentales para que este servicio se preste y así tenemos, como ustedes ven ahí, cobertura de tamizaje de cáncer de cuello uterino entre 25 y 64 años, eso se paga, la meta asistencial se paga si se cumple. El cambio antes era una meta que se podía elegir, ahora es una meta obligatoria.
Pasó de ser semestral a una meta cuatrimestral y, bueno, y se incorpora el test de HPV como meta asistencial. Esto no es ni más ni menos que algo bien importante porque estimula a los prestadores a cumplir con lo que está en las guías de tamizaje de cáncer de cuello uterino.
Pasamos ahora a lo que es el cáncer de mama y no se asusten porque cáncer de pulmón y colon es bastante más cortito.
Cáncer de mama, lo primero que les queremos decir es que se realizó la primera guía para pacientes. Habitualmente cuando vemos guías de cáncer son para personal de salud, para oncólogos, para médicos generales. Acá realizamos una guía para pacientes, lo realizó el PRONACAN, en el que justamente se llama ¿Qué quieres saber sobre el cáncer de mama? Esta información está impresa en papel y también está en el código QR y se puede escanear. Está dirigida a los pacientes y a las familiares con su entorno cercano.
Esto es bien importante para disminuir la ansiedad, recordar la amplia incidencia del cáncer de mama y esto es muy importante que todos ustedes lo sepan para derivar a vuestros pacientes, para que vuestros pacientes, cada uno de ustedes que tenga pacientes con cáncer de mama puedan decirle existe una guía donde se van a sacar la mayor parte de las dudas, es importante que ustedes lo tengan en cuenta como herramienta.
Además de eso sí se elaboró una segunda guía, la guía de práctica clínica para detección precoz del cáncer de mama, que esto va dirigido sí a lo que son los expertos, los oncólogos y los médicos tratantes. Y en la cual hay una evaluación en la que el inicio del tamizaje de cáncer de mama se recomienda a los 40 años. Es una actualización de la guía que ya existía y bueno y está a disposición de todos ustedes.
Acá los que le quiero mostrar es una cosa que ustedes ya conocen pero que es bien importante y es la participación de lo que son la sociedad civil y lo que son las pacientes en la prevención del cáncer de mama, que es muy importante y que tenemos que seguir apoyándolo. Tenemos la iluminación del edificio del Ministerio de Salud Pública, tenemos el apoyo de las diferentes intendencias.
Tenemos el trabajo con agrupaciones de pacientes, tenemos el trabajo en todo el territorio nacional con la Dirección General de Coordinación, fíjense ahí en Paysandú, en Maldonado, en Pan de Azúcar, el trabajo en todo el territorio es bien importante porque a veces nos centramos en Montevideo y no es así. Yo he ido a dar charlas, no clases porque uno no da clase a los pacientes, pero a dar charlas, a sacar dudas acerca de cáncer de mama a Flores, a Florida, o sea que esto ha tomado una descentralización y una dimensión territorial que es bien bien importante.
A veces había una asimetría entre lo que era la información en Montevideo y en el resto del país. Este ministerio ha intentado de que esa asimetría sea la mínima posible y por eso hemos trabajado tanto en el interior del país con el fortalecimiento de las direcciones departamentales de salud.
El otro tema del cáncer de mama es el diagnóstico.
Todos ustedes saben que el diagnóstico no era lo mismo si uno se lo hacía, si la mamografía uno se lo hacía a nivel privado o a nivel público. La resolución de los equipos de mamógrafos a nivel público dejaban mucho que desear y todavía en algunos lugares es así. Entonces se hizo un enorme esfuerzo por renovar el plantel de mamógrafos a nivel público.
Eso se hizo, bueno, con lo que yo les contaba hoy, la lista de deseos que se les llevó a la OIEA y con la lista de Papá Noel que le pedimos al doctor Grossi. Y bueno, tuvimos la suerte y también la perseverancia como para que nos entregaran cinco mamógrafos para ASSE, cinco mamógrafos de última generación. Uno de ellos ya está trabajando en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. El otro está a punto de venir para el hospital de Cerro Largo de Melo. Tenemos otro que va a venir también dentro de poco tiempo. Es un mamógrafo móvil para el cual se está preparando un ómnibus.
ASSE lo está terminando de arreglar para que funcione. Después viene otro mamógrafo móvil y otro mamógrafo más para el área norte, Artigas o Salto. Estamos por definir todavía con ASSE dónde es que se va a colocar.
O sea que esto ha sido un avance muy importante para el sistema público que tenía ese déficit. Este logro bien importante del Ministerio de Salud Pública que ha sido quien hizo la gestión con ASSE. Bueno, acá tenemos la foto del doctor Grossi cuando vino e hizo el anuncio. Para nosotros fue realmente una gran alegría y un gran logro.
Después acá tenemos que agradecer al CUDIM. Se hizo un acuerdo con el CUDIM en el cual se incluye para el diagnóstico de cáncer de mama de mujeres que tengan alto riesgo de cáncer de mama la resonancia magnética para mujeres, para una población específica de mujeres que hayan recibido radioterapia a nivel del tórax y que tengan determinadas características de muy alto riesgo. Eso es gratis para todas las mujeres del Sistema Nacional Integrado de Salud gracias a un acuerdo entre el Fondo Nacional de Recursos, el Ministerio de Salud Pública y CUDIM.
Otra de las incorporaciones que tenemos en cuanto a diagnóstico de cáncer de mama, no menos importante, muy importante también.
Bueno, acá tenemos algo que ustedes ya saben porque fue de las primeras cosas que se incorporaron, que fue la colocación de expansores de prótesis mamarias gratuitas para todas las mujeres que se realizan mastectomías por cáncer de mama o mastectomías reductoras de riesgo de cáncer de mama, así como el recambio cuando esa prótesis esté indicado el recambio por el médico.
Esto parece una cosa menor, pero no es menor. Todos ustedes que tienen pacientes con cáncer de mama saben lo importante que es la imagen, el cuidado de la imagen para la mujer y por lo tanto lo importante que es ofrecerle a aquellas mujeres, sobre todo el sistema público que no tenían acceso a esto, poder lucir realmente algo que es tan identificatorio como sus mamas con una prótesis. Eso es muy muy importante.
Lo otro que es menos estético, pero que es muy importante desde el punto de vista médico, es la marcación del gánglio centilena que increíblemente no estaba incluido en el PIAS, ni para el cáncer de mama, ni para el melanoma, que también se incluyó este año y nuevamente las metas asistenciales en cuanto a cáncer de mama.
Estas metas asistenciales, es decir, se le paga a los prestadores de salud por la cobertura, por el porcentaje de cobertura que tengan de mamografías, de screening en mujeres entre 50 y 69 años, por el porcentaje de mujeres con tratamiento oportuno, se cambia de ser una meta optativa a ser una meta obligatoria, se pasa de ser semestral a ser cuatrimestral y el tiempo de espera también se paga a aquellos prestadores por meta asistencial cuando cumplen un tiempo de espera que ha pasado de ser de 105 a 75 días entre lo que es el diagnóstico y el inicio del tratamiento.
Vamos ahora con cáncer de pulmón. Espero que no estén muy cansados. Cáncer de pulmón es un poquito más corto pero no menos importante. Ya vimos que el cáncer de pulmón tiene como característica que tiene una alta mortalidad.
Acá pueden fijarse lo que es la incidencia, la tasa ajustada en hombres y en mujeres de 44 con 72 para hombres y de mujeres de 15 con 17. Tenemos un promedio de 1.500 cánceres de pulmón anuales diagnosticados y fíjense lo que es el porcentaje, la tasa ajustada de mortalidad. Tenemos una mortalidad que es muy importante, se diagnostican aproximadamente cuatro personas con cáncer de pulmón por día y fallecen 3,6, poco más de tres y media personas pacientes por día. El 91% de los diagnósticos se realizan en estado tardío. Por eso es que muestro esta diapositiva acá, porque acá lo que en otros cánceres no la mostré porque tal vez no era tan relevante. ¿Por qué es relevante acá? Acá es relevante para que vean lo cerca que estamos entre el diagnóstico y la muerte.
Es decir, acá hay un problema evidentemente en el diagnóstico tardío. Por lo tanto, lo que se comenzó a hacer es el diagnóstico; un programa piloto que se llama Proyecto Uy-lungs, Uruguay, Pulmones, que es un estudio de costo-efectividad de screening de cáncer broncopulmonar en Uruguay diseñado en conjunto con la IARC, la OMS. Es un estudio pionero en Latinoamérica en la que participan todas las instituciones que ahí están y que se comenzó a hacer en el Hospital Maciel con el servicio de cirugía de tórax, con la organización y financiación de la Organización Mundial de la Salud y que lo que hace es la implementación de este plan piloto en pacientes que tengan alto riesgo de tener cáncer de pulmón.
Se hace una tomografía de baja dosis cada un año con un seguimiento a cinco años. Es decir, todavía no tenemos los resultados, pero en cinco años, esto empezó el año pasado, en cinco años vamos a tener resultados a ver si esta forma de screening con tomografía para pacientes que no son todos. Son pacientes que tienen determinadas características, son pacientes entre 50 y 70 años que tienen un score de riesgo a cinco años de 1,51% o más, que no tienen síntomas de cáncer de pulmón, porque si ya tienen cáncer de pulmón obviamente no van a entrar en un estudio de screening y que tienen consentimiento informado. Estos pacientes entran a este proyecto, se les hace el estudio todos los años durante cinco años y vamos a ver qué sucede, a ver si con eso logramos alcanzar a tiempo para disminuir la mortalidad del cáncer de pulmón. Eso es lo que se ha avanzado en ese tema en Uruguay, pensamos que es realmente muy importante que Uruguay esté incluido en este proyecto.
Lo otro es el cáncer de colon. En el cáncer de colon hemos tenido avances, pero también nos falta, tenemos todavía un poquito por recorrer.
El cáncer de colon se han actualizado las guías del Ministerio de Salud Pública, que ya había en el 2018, se actualizaron y se consideró que la evidencia para el inicio de los 45 años aún es baja y está basada en diferentes modelos, por lo que se propone mantener el inicio del tamizaje a los 50 años. Y continuar el monitoreo de la tendencia y las características según el caso, según el paciente en menores de 50 años. Eso es lo que se propone en las guías de cáncer de colon. Este es otro proyecto bien importante y acá tenemos algunas de las características, no quiero leerlo todo, no quiero aburrirlos. Pero bueno, se recomienda el tamizaje entre 50 y 74 años, se recomienda utilizar el tamizaje, el test inmunoextroquímico cuantitativo de sangre oculta en las heces y por qué digo que falta todavía, porque el cáncer cuantitativo lo estamos estudiando, estamos haciendo el estudio de impacto presupuestal y queremos incluirlo en el Pías, vamos a ver si llegamos a hacerlo en el tiempo que estoy y si no dejaremos todo prontito para que quien venga en mi lugar pueda incluirlo en el Pías.
Esto que hace, hace que permite que se disminuyan las fibrocolonoscopías y por lo tanto se optimice la fibrocolonoscopía y eso tiene un doble valor. Por un lado, evitamos el riesgo de las fibrocolonoscopías que se hacen demás al evitarlas en pacientes que tienen menor de 200 nanogramos por mililitro de cáncer en heces y por otro lado, optimizamos el diagnóstico en aquellos pacientes que tienen mayor a ese valor en heces. También depende un poco de cómo está la preparación del colon para ver cuándo, cada cuánto se repite la fibrocolonoscopía. .Y un beneficio adicional que tiene es que al hacer menos fibrocolonoscopías, el tiempo de espera para la realización de la fibrocolonoscopía es menor y al ser menor el tiempo de espera para la fibrocolono, el diagnóstico de los cánceres reales de colon pensamos que va a ser más a tiempo, o sea que es doblemente importante disminuir las complicaciones y hacer diagnóstico más a tiempo.
Y en cuanto a cáncer de colon también tenemos metas asistenciales para que los estimulen nuestros prestadores de salud que es la cobertura de tamizaje entre afiliados de 60 y 70 años, pagar por el porcentaje de afiliados con test de sangre oculta en materia fecal es positivo del cuatrimestre que se realizaron fibrocolonoscopías, es decir tienen test positivo, bueno cuántos de ellos se realizaron fibrocolonoscopías, eso es una meta asistencial y se paga por eso y por los tiempos de espera de 45 días entre el test positivo de sangre oculta en heces y la fibrocolonoscopía. Esas son otras de las metas asistenciales.
Vamos a pasar al último punto para después hacer un resumen que es los cuidados paliativos, recuerdan que cuando hablamos del estudio IMPACT una de las recomendaciones que nos hicieron fue el estudio y la mejora en cuidados paliativos, no les voy a hablar a ustedes de lo que son los cuidados paliativos pero es un cambio hacia el paradigma de atención, hacia la asistencia humanizada.
Los fines de la medicina no son solamente curar, acá está muy muy lindo puesto en palabras muy muy lindas por eso me gusta leerlas, “han de poner un énfasis especial en el aspecto como es la paliación del dolor y el sufrimiento, han de situar el mismo a nivel de curar, es decir el mismo valor tiene calmar el sufrimiento que curar y cuidar y advertir contra la tentación de prolongar la vida indebidamente”. Es decir no encarnizamiento terapéutico, no realizar actividades terapéuticas cuando no van, pero tampoco dejar al paciente solo, acompañarlo a un bien, a pasar bien sus últimos días de vida y esto se ha tratado, por eso les puse el mapita de Uruguay en todo el territorio nacional.
La verdad que acá tengo que agradecer especialmente a la doctora Adriana de Lavalle, que no sé si está, no la vi por acá, porque ha hecho un trabajo formidable con la licenciada Núñez en cuanto a lo que ha sido cuidados paliativos. En el 2019 ya se había aprobado una ordenanza del Ministerio de Salud Pública que daba los lineamientos para los cuidados paliativos y decía que la implementación era obligatoria para todos los integrantes, las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud, sin embargo faltaba avanzar más en los cuidados paliativos y el año pasado se aprobó la ley de cuidados paliativos presentada por la Sociedad Uruguaya de Medicina y Cuidados Paliativos en el 2020, se aprobó en el 2023 y se la declara como un derecho universal.
Los cuidados paliativos son un derecho universal en todas esas situaciones que ahí demuestra la ley, no lo voy a leer para no ser aburrida, pero todos tienen acceso a esa ley y es bien importante porque nos justifica el trabajo que vamos a hacer y que estamos haciendo actualmente.
Una de las cosas importantes que se hizo para cuidados paliativos en el Ministerio de Salud Pública fue esta encuesta, la encuesta acerca de cuidados paliativos arrojó resultados muy importantes, por un lado, se vio que las características de la población y las características geográficas del Uruguay permitían adaptar los modelos asistenciales. Los modelos asistenciales de cuidados paliativos no son todos iguales, no en todos lados hay unidades de cuidados paliativos, hay diferentes modelos de asistencia de cuidados paliativos.
Y eso tiene que estar adaptado, tiene que estar adaptado a la geografía, a la población y tiene que haber una flexibilidad, también tiene que haber una complementación entre lo que es el sistema público y privado.
A veces tenemos instituciones sobre todo en el interior del país con muy pocos pacientes que instalar una unidad de cuidados paliativos para muy pocos pacientes no tiene sentido, es un gasto innecesario y sería implanteable.
Bueno ahí hay que complementar, hay que complementar el sistema público y privado, el Ministerio de Salud Pública ha trabajado muchísimo con eso y ha logrado muchas cosas como vemos en esta y en la diapositiva que viene.
Acá tenemos la cantidad de pacientes que hoy en día se benefician de cuidados paliativos, acá tenemos una tabla bien interesante que es cuáles son por cuidados paliativos oncológicos y cuáles son no – oncológicos, obviamente en los menores, los cuidados perinatales, los niños y los adolescentes, lo que prevalece son los cuidados paliativos por causas no oncológicas, ahí lo tenemos en números absolutos que son mayores 250, 440 y 70 contra 0, 50 y 29 cuidados paliativos oncológicos y no oncológicos. Pero ya en adultos mayores de 20 años y ya tenemos que los cuidados oncológicos prevalecen en lo que son los cuidados paliativos. Y fíjense que tenemos un total de 13 mil pacientes que están recibiendo algún tipo de cuidados paliativos, eso no quiere decir que sean óptimos, no quiere decir que no se puedan mejorar, pero por lo menos reciben algún tipo de cuidado paliativo y eso es muy importante.
Porque lo que dijo esta encuesta, una de las cosas que se pudo destacar de esta encuesta es que Uruguay tiene como necesidad de cuidados paliativos 17 mil y algo, cerca no llega a 18 mil pacientes, fíjense que ya tenemos una cobertura de 12 mil 800, es decir, hemos logrado en estos últimos años, esto ya se viene haciendo desde el 2011, no es de esta administración, viene desde antes trabajándose en cuidados paliativos, pero se ha avanzado mucho.
Acá tienen ustedes esta gráfica que es bien linda, es bien interesante, fíjense que desde el 2011 se viene trabajando en cuidados paliativos, pero en el 2011 empezaron el ascenso en la cantidad de instituciones que tienen cuidados paliativos y hoy en día, fíjense, del 2020 al 2023, que es el objetivo de nuestra charla, hemos aumentado de 53,5 a 74,9 el porcentaje de instituciones que proveen algún tipo de cuidados paliativos. Eso es bien importante para nuestro país.
Y acá rápidamente los modelos asistenciales, es como yo les decía, no son en todos los casos unidades de cuidados paliativos, también tenemos equipos de soporte específico, ahí tenemos en azul lo que son las unidades de cuidados paliativos y los equipos de soporte específicos son la mayoría de los cuidados paliativos que se brindan, pero también hay por profesionales, individuales y por algunos equipos no específicos.
Y finalmente cuidados paliativos, lo que nos interesa es los no oncológicos, los oncológicos, ya vimos en qué población se dan, pero las causas de cuidados paliativos no oncológicos. Uno asocia cuidados paliativos solamente con oncología y vemos que eso no es así; acá tenemos enfermedades pulmonares, cardiovasculares y demencias y otras enfermedades como pasibles de cuidados paliativos, bien importantes, o sea que tenemos que pensar que no solamente ustedes los oncólogos, sino que todas las especialidades tienen que pensar en los cuidados paliativos.
Bueno acá se dan en domicilio, en la policlínica, en el sanatorio y a nivel de guardia telefónica, esto es el tipo de cuidados paliativos que se da y acá una cosa bien importante que no lo voy a leer, pero quiero que de repente le saquen una foto o lo vean para poder recomendarlo. Estas son todas las ofertas educativas nacionales de cuidados paliativos del 2024, se ha trabajado un montón con la educación, ustedes saben que se han dado cursos de cuidados paliativos para oncólogos, para enfermeros y para todo el personal de salud, esos cursos están disponibles online, se pueden seguir haciendo y hemos tenido una respuesta impresionante de miles de trabajadores de la salud que han hecho los cursos de cuidados paliativos, eso para nosotros es un gran logro y un gran orgullo.
Bueno y ahora vamos al en suma rápidamente para que nos quede lo más importante en la cabeza. Tenemos a nivel internacional el estudio imPACT, el cáncer screen 5, tenemos las campañas de prevención a nivel de todo el país y en todos los tipos de cánceres, tenemos las cinco guías clínicas nacionales, vacunación en pacientes oncológicos con COVID, cáncer de cuello uterino, cáncer de mama, cáncer de mama para trabajadores de la salud, cáncer colorectal,. Tenemos la preservación de gametos en hombres y mujeres que recibieron tratamiento oncológico, tenemos los tres aceleradores lineales de ASSE, tenemos el cambio de tecnología y la inversión en Oncosur, Florida, el cambio de tecnología en COR, los emprendimientos privados que se están haciendo en radioterapia, la inversión que se está haciendo en eso.
La creación de la comisión nacional de radioterapia, la donación del acelerador lineal de los aceleradores lineales para el Hospital de Clínicas, gran adquisición para la República, los 25 medicamentos de alto costo que están incorporados o por incorporar en nuestro país, la inclusión para el cáncer de mama de las prótesis, del ganglio centinela, para el cáncer de pulmón, el estudio de screening, para el cáncer de mama, la tomografía, la resonancia nuclear magnética para pacientes de alto costo. Y en cuidados paliativos, lo que vimos recientemente las guías, las leyes y los cursos que se han brindado a nivel de cuidados paliativos.
Por supuesto las metas asistenciales para los tres cánceres que vimos que han pasado de ser metas elegibles a metas que ahora son metas obligatorias y que han sido más exigentes.
Y bueno de aquí terminamos y quiero terminar con esta frase se han logrado muchas cosas “Hemos logrado grandes conquistas, pero como dijimos desde el principio, aún queda mucho por andar“. Y contamos con ustedes. muchísimas gracias.
