Expone: Dr. Marcelo Viola

Fecha: Agosto 2018

Cuando uno lee la literatura de donde sea, lo único que hace es tratar de extrapolar datos y extrapolar experiencias y creo que cada vez más, nosotros nos tenemos que contar lo que nos pasa en el día a día porque es lo que enriquece nuestro trabajo diario. Por ello elegí este tema, este título y después el otro tema es que tenía que hablar después del Dr. Varela quien habló el año pasado. Y ¿qué iba yo a decirles de nuevo, después de él? Entonces mi idea es simplemente transmitir que lo que hacemos nosotros, transmitir algunos conceptos en los cuales creemos firmemente y por eso también quiero agradecer a toda la gente que trabaja con nosotros.

Cirugía colorrectal

Lo primero que quiero decirles es que solamente voy hablar de cáncer de colon y no de cáncer colorrectal. Porque creo que son distintos. Desde el punto de vista de estrategias diagnósticas y terapéuticas, sin dudas que son dos cosas totalmente distintas. Que el tratamiento y el diagnóstico de cáncer de colon, para orientarnos anatómicamente, es desde el colon hasta toda la parte peritoneal del órgano y cuando hablamos de recto generalmente estamos hablando del recto subperitoneal, porque tiene implicancias terapéuticas diagnósticas y pronósticas totalmente distintas. Entonces lo que debemos apuntar es a desterrar el colorrectal, es un tema para hablar en forma genérica, pero desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico no podemos hablar de colorrectal, sino de colon por un lado y recto por otro por lo que ya les dije. 

Entonces trate de limitar un poco lo que les quería contar. Y entonces qué les puedo contar a un auditorio de patólogos, de oncólogos y de algún cirujano extraviado por acá. Fundamentalmente como creemos nosotros que hay que trabajar y preparar al paciente para el día de la cirugía y para el día después de la cirugía. Lo otro y hablando un poco de lo que hablo Gabriela recién, es sembrar un poco la semilla de la duda, de:

¿Qué pasa con la linfadenectomía en cáncer de colon? Si realmente tenemos que seguir creyendo en el paradigma del número 12.        Después contarles un poco lo que es la cirugía mini invasiva de cáncer de colon y las bondades que tiene ésta, para el tratamiento de esta enfermedad.  Y después, comentarles cuales fueron nuestras experiencias en estos 10 años con la cirugía laparoscópica en el cáncer de colon. 

Optimización

Para nosotros los cirujanos, la optimización es preparar al paciente para el día de la cirugía. Y hay una nueva corriente que ya no es tan nueva porque ya tiene más de 10 años de empezada en forma académica, que es la sociedad ERAS y que habla de Protocolos de preparación para el paciente desde el día que conocemos al paciente hasta el post operatorio. En que sus siglas en inglés es la “Enhanced Recovery After Surgery”, aunque el (After) está de más, porque es desde el día que conocemos al paciente en adelante. Y es una modalidad de trabajo que nos permite hacerlo en forma no onerosa y no necesita alta tecnología es un modus operandi nuevo, una nueva forma de encarar la preparación de los pacientes.

Y ustedes me preguntaran porque vengo yo hablar de optimización en una charla para oncólogos o patólogos y fundamentalmente porque esto, integra a todo el equipo de salud para atender a nuestro paciente. Y me gustó mucho este trabajo, que habla de lo que tenemos que cambiar nuestra forma de ver al paciente y de tratarlo y el paciente tiene que ser el centro de nuestro objetivo terapéutico. Y este trabajo habla de que esto es una nueva forma de trabajo multidisciplinario en equipo. Que hay cambios en la evolución del conocimiento y que tenemos un nuevo concepto en cuanto a pasar del tratamiento del manejo de la enfermedad a una promoción de la salud.  

Este es el padre de todo esto cirujano danés: Henry Kehlet que en los principios de los 90 empezó hablar de Fast Track en cirugía de colon y recto. Y lo que promulgaba era, que hay que hacer la cirugía para que los pacientes tengan menos dolor y menos complicaciones o sin riesgo. Y las primeras publicaciones de esa fecha, habla de que la morbilidad postoperatoria está vinculada a la respuesta del stress quirúrgico. Y unos años después publica que el retraso de la recuperación post operatorio está vinculada al mal manejo del dolor, a una alteración de la función intestinal y a la inmovilización del paciente. Por lo cual, todas las acciones que promueven esta movilidad está dirigida a controlar la respuesta inflamatoria, a controlar el stress quirúrgico y a corregir todas estas cosas que proponían corregir desde el inicio. Y el desafío actual no es solo mejorar la calidad de la atención sino también utilizar las cosas que sabemos desde siempre, pero en forma ordenada. 

Estas son algunas de las medidas que plantean en este protocolo de optimización de preparación perioperatoria, pero lo más importante; esos dos cirujanos son el Dr.Kehlet y el Dr. Olelinkwist que es el presidente actual de la sociedad ERAS, pero lo más importante que dicen es que hay que trabajar en equipo. Que hay que estimular el trabajo en equipo. Y el trabajo en equipo ronda fundamentalmente en el trabajo de la nurse. Acá hay muchos médicos que tenemos que tomar en cuenta la verdadera magnitud de trabajo en equipo, no solamente el trabajo de colegas, sino integrar a todo el equipo en salud. En este tipo de protocolo la nurse juega un papel fundamental, porque es la que se encarga de la optimización de todo, de los tiempos de la consulta, de la relación del paciente y su familia, de que la interconsulta entre los colegas, no sean solamente a través de la historia clínica sino también de juntarnos todos. Y fundamentalmente en una reunión de más de una hora con el paciente y su familia para aclarar las dudas y para que el paciente llegue a la cirugía con la menor cantidad de dudas a la cirugía. Eso facilita mucho al trabajo del médico y también a la relación en vistas a los médicos legales. Y en esto tiene mucha implicancia también el paciente y a familia.   

Hace varios años un cirujano y amigo me contó que para nosotros el paciente era como un piano que podía tener muchas características diferentes y que nosotros lo íbamos a tener que utilizar el día de la gala: por lo cual hay que preparar ese piano, afinarlo y tenerlo listo para el día que lo vayamos a tocar, que es el día de la cirugía como así a la orquesta que nos acompaña y todos entendamos previamente en los ensayos que vamos hacer. Y no encontrarnos con la situación de no tener el piano preparado ni el teatro armado, esto nos va a llevar a un mal fin, por lo cual la importancia de preparar al paciente desde el primer día que lo conocemos y todos con el mismo discurso y esto se puede lograr tratándolo con un equipo multidisciplinario.

Preparación del paciente

El objetivo de esta forma de trabajo, es tratar de modular los factores fisiológicos del paciente, para que ese día llegue en las mejores condiciones. Para controlar la respuesta al stress quirúrgico y nosotros, desde que nos formamos estamos acostumbrados hacer la evaluación diagnóstica, nosotros tenemos que hacer una evaluación de la enfermedad, para decirle al paciente lo que tiene que hacer. No los hacemos partícipes de la toma de las decisiones y solo le queda asentir, por lo tanto, esto no puede seguir pasando, tenemos que involucrar al paciente y a su familia en el proceso de tomas de decisiones. Esto nos va a evitar muchos dolores de cabeza y el paciente va a llegar más tranquilo al día de la cirugía. 

Esto es en vista a los costos, que en realidad son muy bajos y no tienen una implicancia directa en cuanto al aumento de los costos sino a los ahorros porque, mejora los resultados clínicos, hay una optimización de los recursos y todo eso lleva a una reducción de los costos. Es más, hay una publicación que dice que aquellos pacientes que han recibido una atención multimodal para su tratamiento, tienen menor riesgo de recaída de 5 años, casi el 40% por lo cual en los próximos años tenemos que ver, qué ha pasado con los pacientes que han tenido un enfoque multimodal y ver si realmente esto impacta en la sobrevida de ellos. Fíjense que en los pacientes que tienen más de un 70% de las medidas propuestas, tienen más de un 40% de reducción de riesgo, en la recaída por 5 años, por lo cual el impacto oncológico puede estar beneficiado.

Bueno este es el faro de Finisterre, espero que en los próximos minutos el faro me lleve a buen puerto. Este faro estaba en lo que se llamaba el mar de muerte porque estaba en donde había muchos naufragios y espero no naufragar con lo que hablo Gabriela de la linfadenectomía. Y mi idea es transmitirles cual es nuestra visión de la linfadenectomía en el cáncer de colon y preguntarnos realmente, si conseguir estos 12 ganglios son suficientes para la estadificación del cáncer de colon. O si es realmente es necesario sacar estos 12 ganglios para conseguir una estratificación adecuada. Pero ¿más es mejor? o realmente ¿necesitamos sacar menos? ¿o hacer menos cirugía para no dañar tanto al paciente? ¿y con eso será necesario? Intentaré en los próximos minutos trasmitir cual es nuestra idea. 

Muchos conocen este artículo, este consenso del Congreso de Gastroenterología del año 1990, fíjense hace casi 30 años, en el cual se plantó el paradigma, en donde se necesitan al menos 12 ganglios, por lo menos, para una estadificación correcta en ausencia de metástasis y si no se encuentran los 12 ganglios el patólogo se tiene que esforzar y hacer una revisión de la pieza para encontrar los 12 ganglios. Y esto sucede hace décadas, en este trabajo de hace dos años en donde hay un consenso de la AJCC y del Colegio Americano de Patólogos, de la NCCN: en la cual recomiendan que hay que analizar tantos ganglios como sea posible, pero siempre un mínimo de 12 para garantizar que las resecciones han sido rigurosas y para evitar falsos negativos. O sea que seguimos pensando 30 años después que es imprescindible obtener 12 ganglios. Todos sabemos que el compromiso ganglionar sigue siendo el componente crítico en la estratificación, porque nos va a permitir tomar decisiones terapéuticas, es una variable pronóstica independiente, que va a determinar una adyuvancia posterior a la cirugía por sí o por no, si hay ganglios positivos seguramente habrá adyuvancia; como sea la sobrevida del paciente va a estar signada a esto. 

Hay trabajos también en donde dice que la objetivación de las metástasis ganglionares es el predictor pronóstico más importante, cuando no existe enfermedad sistémica. Hay más trabajos como este, en donde dice que, en el año 2010, después de dos recomendaciones importantes del año 2007 y del año 2010 pasaron de haber un 20% de resecciones con más de 10 ganglios a un 70%, casi dos tercios de los pacientes con más de 10 ganglios. Por lo cual estas recomendaciones han impactado fuertemente en la comunidad quirúrgica. Por lo cual sigue siendo un marcador de calidad la linfadenectomía en el cáncer de colon. Pero para contarles que en Uruguay también hacemos cosas, este es un artículo del año pasado de la Clínica Quirúrgica B, en el cual recolectaron datos de 9 años de cirugía de colon en el hospital de clínicas.

Fíjense que más del 60% de las piezas tenían más de 12 ganglios.  Pero lo importante es que el ratio ganglionar, no tiene significación estadística en esta muestra y es lo mismo que nos pasa a nosotros: tenemos más de un 76% de pacientes con más de 12 ganglios resecados, pero el ratio ganglionar no cambia, por lo cual el impacto que puede tener esto de la sobrevida de nuestros pacientes + o – 12 ganglios, no sabemos bien si es estadísticamente significativo. Creemos que probablemente no. Pero esto tiene implicancias también para el patólogo, para el cirujano y para el sistema de salud. Al patólogo le pone un techo un límite en donde tiene que esforzarse y conseguir que haya 12 ganglios en la pieza, esto implica costos, tiempo y también implica para el cirujano ponerlo entre la espada y la pared, pues implica analizar si tiene que hacer una resección más amplia, para conseguir ese número de ganglios que está pedido. Muchas veces intentar lograr un número de ganglios suficientes, por una pieza suficiente, nos lleva hacer cirugías desmedidas y esto tiene también impacto en el sistema de salud. Porque hay más gastos, porque una cirugía excesiva puede llevar al paciente a complicaciones más graves y lleva también al patólogo a incurrir en más gastos para que pueda encontrar 12 ganglios en las piezas que nosotros le enviamos.

Los 12 ganglios

Pero también podemos preguntarnos ¿es el Gold Standard 12 ganglios? Bueno es un poco exigente para el patólogo y el cirujano, pero también puede ser una medida arbitraria. Porque algunos trabajos usan 6 y en otros trabajos dicen que se necesita por lo menos 25 y entre 6 y 25 hay una variabilidad muy importante. Entonces ¿por qué ser tan arbitrarios? Es poco individualizada esa elección, no toma en cuenta las características del paciente, no toma en cuenta las características del tumor que están variable entre uno y otro. Por lo cual elegir 12, es una estandarización que nos pone en peligro de hacer cosas que de repente no debemos. Entonces ¿de qué depende la cosecha ganglionar?. Depende de muchos factores, como decía la Dra. Gualco, el más importante y el primero es el que operó, pero si el que hizo la operación sacó una resección con una ligadura vascular alta, próxima a los ejes vasculares centrales, la cirugía tiene un límite, no podemos trascender los límites en busca de ganglios centrales que si son positivos tenemos una enfermedad que se escapan más allá de la cirugía.

Desde el punto de vista del patólogo es lo mismo, le estamos pidiendo que consiga 12 ganglios, en una situación en donde los cirujanos nos excusamos diciendo que el patólogo no hizo el esfuerzo suficiente para conseguir los 12 ganglios, yo hice la mejor resección. Por otro lado, hay otros factores que inciden en el conteo ganglionar: desde el punto de vista clínico el paciente más viejo tiene menos posibilidad de conseguir ganglios, desde el punto de vista del peso, los pacientes obesos tienen menos ganglios o son más difíciles de encontrar. En cuanto a factores demográficos, también pueden influir en el número de ganglios que podemos encontrar en una pieza de resección. Pero también están los factores propios del tumor, la diferenciación, la inestabilidad microsatelital, el tamaño tumoral. Tumores que tienen una reacción inflamatoria desmoplásica peritumoral muy importante, que generan una respuesta inmune al paciente y que seguramente tengan más ganglios y va a ser más fácil estudiar esos ganglios. También la localización de los tumores, en general la red linfática del colon derecho es más importante que la del lado izquierdo por eso también se encuentran más ganglios en el colon derecho que en el colon izquierdo. Y también depende de si la cirugía fue de urgencia o no. No es lo mismo una resección oncológica en una cirugía de urgencia, que, en una cirugía de coordinación, por lo cual, cuando nos llega el informe del patólogo, tenemos que poner sobre la mesa todas las variables posibles. Y sobre todo la discusión de un equipo multidisciplinaria, en un comité, para que el patólogo sepa donde yo hice la ligadura, para que este le pueda decir al oncólogo “más allá de esto no puedo ir”, que el patólogo me diga que hizo todas las pruebas y no encontró más de 8 ganglios y ese es el paciente que tenemos que encarar y no por eso, es una resección sub óptima, porque muchas veces podemos sobre tratar al paciente. 

Y esto va un poco a favor de lo que venimos diciendo, la mayor sobrevida en las resecciones de colon, no está ligada solo al efecto terapéutico de la extensión de la resección, sino a factores inmunológicos y/o relación huésped -hospedero, para definir cuántos ganglios se necesitan para una estadificación correcta. También este trabajo demuestra que la asociación entre la cosecha ganglionar y la sobrevida no solo le explica por la sub estratificación o por recaídas locales. Por lo cual ¿qué estamos diciendo? Que el número 12, no es necesariamente, un número mágico, decimos que hay una cantidad de otros factores que van a influir en la cantidad de ganglios que vamos a encontrar en la pieza de resección. Pero que sigue siendo un marcador de calidad. Que extender las resecciones nos llevan hacer resecciones extensas y de riesgo para nuestros pacientes y que la linfadenectomía extendida está demostrado que no tiene un efecto terapéutico específico. Porque como les decía, hoy, las linfadenectomía centrales sobretodo de las cadenas periaórticas o iliacas, nos están hablando de que la enfermedad ya está, probablemente más diseminada, de lo que podemos controlar por cirugía. Entonces menos, no es más, pero más; no es necesariamente mejor. Entonces: la magia sigue siendo hacer cirugías específicas y a medida de los pacientes, tratando de lograr la ligadura vascular lo más alto posible y ajustar a la resección a las características que tiene nuestro paciente, que tiene el tumor de nuestro paciente y no hacer cirugías desmedidas. Y el cirujano tiene que tener la valentía de auditar sus propias cirugías, de saber si tiene un montón de cirugías con pocos ganglios y ver la técnica quirúrgica que está usando. Pero si tiene muchos ganglios seguramente es porque este haciendo cirugías un poco extensivas, por lo tanto, hay que buscar la medida para cada uno de nuestros pacientes.


Entonces espero que este camino lo podamos seguir recorriendo juntos, tendremos que seguir el trabajo en equipo y el comité de tumores es sobre todo el trabajo más importante en cirugía oncológica, el vernos discutir, para poder avanzar en el tratamiento de nuestros pacientes y ofrecerles lo mejor.

Cirugía laparoscópica

El siguiente paso del que voy hablarles es de la cirugía laparoscópica. Hay una creencia, que la laparoscopia en la cirugía oncológica es riesgosa o tiene implicancias en cuanto al pronóstico y voy a intentar mostrarles que no:

  • Tiene un alto impacto en la cirugía del tracto gastrointestinal en los últimos 20-30 años.
  • Ofrece a la cirugía oncológica todos los beneficios de la cirugía mínima invasiva.
  • Que ha introducido nuevos conceptos y nuevos términos.
  • Y nos ha permitido hacer lo mismo de nuevas formas.

Cuando nosotros estábamos convencidos de que la mejor forma de hacer cirugía oncológica, era la cirugía laparotómica o abierta, llegó la cirugía mínima invasiva para quedarse. Y tenemos que hacer lo mismo, pero con menor agresión para nuestros pacientes. Esto va de la mano con lo que dije al principio de hacer una cirugía óptima para el paciente, lo menos invasiva posible, evaluando todos los aspectos posibles y sobre todo pensando en que la respuesta inmunológica de los pacientes oncológicos es muy importante. Si nosotros hacemos una cirugía abierta, la agresión y la respuesta inflamatoria va a ser mucho mayor, por lo tanto, la posibilidad de tener una respuesta hacia su enfermedad oncológica, puede estar disminuida o debilitada. 

La cirugía laparoscópica no compromete los resultados oncológicos, ha sido demostrado a lo largo de los últimos años, que la cirugía oncológica no compromete estos principios oncológicos. En los primeros reportes los informes decían que había recaída de los puertos de la laparoscopia por células tumorales y esto ha sido totalmente desterrado, del concepto de recaída en cirugía oncológica. Tal vez esté vinculado al concepto de la mejora de la técnica o a la mejor selección de los pacientes, por lo tanto, en los trabajos de los últimos 10 años está desterrado el concepto de que la cirugía laparoscópica va en contra de los principios oncológicos. Se puede lograr las misas resecciones por cirugía laparoscópica que por la cirugía abierta. Agregando todas las ventajas de la cirugía laparoscópica como el menor trauma quirúrgico, menos analgesia como menos ileo postoperatorio, con internación más breve volviendo el paciente más rápido a su actividad habitual y sobretodo porque baja los costos. Siempre se dijo que la cirugía laparoscópica era más cara que la cirugía abierta.

Es más cara en conseguir el equipamiento necesario para empezar, pero una vez que ya cuenta con los instrumentos para realizar la cirugía segura, no tiene nada que ver con los costos. Baja todos los costos por lo tanto es segura oncológicamente y de bajo costo. Si es verdad que tiene una curva de aprendizaje más larga, pero cada vez es más corta. El desarrollo de la cirugía laparoscópica ha sido bien absorbida por los cirujanos más jóvenes acostumbrados a la tecnología y eso hace que el cambio de visión de 3D a 2D sea normal. Las habilidades se adquieren más rápido que las generaciones anteriores. La posibilidad de entrenamientos con tutorías, se ha generalizado mediante el uso de simuladores, con equipos de visión 3D y con equipos como el robot Da Vinci con visión 3D y con movimientos de 360 grados de la pinza. Por lo cual hoy día la curva de aprendizaje se ha acortado. 

Requiere de operar en diferentes campos quirúrgicos, requiere del uso de disección tanto intra como extracorpórea, manuales o mecánicas, pero todo eso es cada vez más fácil de lograr y aprender. Nosotros podemos lograr piezas iguales a las de cirugías abiertas. No se diferencian en nada, pero si el patólogo, me dice que encontró en estas piezas 7 u 8 ganglios ¿cómo convenzo yo a los patólogos de que no puedo ir hacer una cirugía más grande? Y que esto es lo mejor que se puede hacer y no fue hecho por cirugía laparoscópica, que es porque así rinde el paciente y tenemos que discutir en un comité de tumores donde, el patólogo puedo decir que esa es la pieza que le llego y saco todos los ganglios que pudo y no hay más. Y no vamos a sobre tratar más a nuestros pacientes porque no encontramos más ganglios. 

Como todo esto está en construcción y necesita de un equipo que lleve adelante esto. Nosotros somos un equipo que hace 10 años llevamos adelante la cirugía laparoscópica de colon y esto es nuestra experiencia y que podemos hacer en nuestro país por cirugía laparoscópica en cirugía de colon. 

Análisis

Analizamos en forma retrospectiva una base de datos que llevamos de forma prospectiva, desde 2007 para cirugía de recto y desde 2008 para cirugía de colon. Desde diciembre de 2008 a julio de 2018 fueron 155 pacientes en un total de 299 de cirugía de colon y recto. Tenemos 301 pacientes operados al día de hoy, más de la mitad de los pacientes son mujeres y con un promedio de edad de 62 años. La cantidad de cirugías, han aumentado por año y si hacemos un promedio de 14 pacientes por año, pero si tomamos en cuenta sólo los últimos 4 años, operamos 20 pacientes de cáncer de colon por año por cirugía laparoscópica. Más de 100 pacientes, son con cáncer son de colon son derecho, tenemos una mediana de internación de 5 días en toda la serie, pero desde que empezamos a utilizar los protocolos ERAS empezamos a bajar la internación a 3 días, 3 días y medio. Lo que ha significado en lo que uno piensa en la cirugía laparotómica convencional, una reducción de entre 4 y 5 días de internación y fíjense lo que puede significar en cualquier sistema de salud.


Pero esto no solo requiere de la optimización del paciente sino también de lograr la curva de aprendizaje, que nos ha llevado a disminuir los días de internación. ¿Qué tipo de tumores operamos? Al principio seleccionábamos, hoy no. Excepto los pacientes que tiene en T4B o los pacientes que tienen un tumor demasiado grande para hacer la movilización y la resección nos va a requerir una incisión bastante mayor, de lo que nos va a permitir la cirugía laparoscópica, por eso algunos no los operamos por laparoscopia. Pero fíjense que más del 71% son T3 o T4 pero llamativamente llamativamente el 60% no tienen ganglios, es decir tienen ganglios pero son negativos, o sea no tienen compromiso ganglionar. El 12% de los pacientes se presentan de inicio, como pacientes metastásicos. Nuestras cosechas ganglionares tienen extremos de 5 a 87, pero tenemos un promedio de 14 ganglios con una mediana de 17 y todas las cirugías son R0, el 100% de las cirugías sin remanente tumoral microscópico, por lo cual nosotros creemos que hacemos una cirugía oncológica segura. 

Y eso es lo que les contaba hoy, cosecha ganglionar menos de 12 más de 12, 76 y 24% pero el ratio ganglionar no varía, no tiene significación estadística, por tanto nos hace pensar si es necesaria la linfadenectomía con más de 12 ganglios. 

Y estos son los resultados desde el punto de vista quirúrgico: tenemos un 6% de falla de sutura un 5,8 lo cual es bastante similar a lo que se puede presentar en cualquier parte del mundo. Leímos un artículo en donde se su estadifica la falla de sutura en el colon derecho, eso es hablando de que llega a límites de 10, 12 y en algunos centros a 15% de falla de sutura en el colon. ¿Y qué pasa con la calidad de nuestras cirugías? Tenemos un 13,5% de re intervenciones que parece una cantidad, pero la gran mayoría lo podemos resolver con laparoscopia o con otros procedimientos mínimos y si tomamos en cuenta que ese 13% no nos cambió sustancialmente las instancias hospitalarias y las complicaciones posteriores, tienen mucho impacto en cuanto a la calidad de la cirugía. Tenemos un 1% de readmisión y una mortalidad operatoria del 4%. 

Ahora tenemos algo que les puede interesar más: tenemos un seguimiento promedio de 35 meses en el seguimiento de nuestros pacientes, con un 12% de pérdida de seguimiento por diferentes razones, pero sobre todo por la migración entre las distintas mutualistas. Pero analizando, solamente a los pacientes oncológicos, que son 112, tenemos un 90,2% de sobrevida, con una sobrevida media de 93,5 meses y con una sobrevida global a 5 años de 85%, muy parecido a lo que pueden leer en cualquier revisión de cualquier lado del mundo. Y esto es lo que nos pasa con el tiempo libre de enfermedad 91,4%, 90% de pacientes libres de enfermedad a 5 años y con un tiempo libre de enfermedad promedio de 98,4 meses. Esto es lo que podemos hacer en nuestro país, trabajando en equipo, en forma ordenada, siendo conscientes de lo que hacemos y sobretodo registrando lo que hacemos. Lo más importantes es ver cómo te fue, cómo mejorar y poder compartirlo con el resto y decir, vamos por este camino e indicar si es este o vamos por otro. Y para ver cómo nos va debemos tener números para definir conductas a posteriori. 

Conclusiones

Los invito a encontrar el rumbo juntos, a formar trabajos de equipo multidisciplinarios, comité de tumores en cada uno de los lugares en donde uno trabaja, para que la calidad de atención sea cada vez mejor. 

Quiero dejarles para el final estas apreciaciones:

  • La utilización de protocolos de trabajo multimodal, es lo que nos va a llevar a una calidad de cirugía mejor.
  • El trabajo en equipo es imprescindible.
  • Que sigo pensando que el número 12 no es mágico.
  • Que debemos realizar tratamientos específicos, a medida, para cada paciente y no hacerlos de forma estándar.
  • Que la mini invasividad y la cirugía laparoscópica no comprometen del punto de vista oncológico a nuestro paciente y se puede hacer cirugía laparoscópica oncológica.
  • Que en Uruguay lo podemos hacer y con muy buenos resultados. 

Y lo último para despedirme es que tengo para decir es que un grupo de especialista es un equipo donde confiar en el otro, respetar al otro y también cuidarnos uno a los otros para que los resultados sean los mejores.